宣告失踪申请书

申请人：__________________________

被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所

请求事项：_________________________________________________________

事实与理由：________________________________________________________

此致

_____人民法院

申请人：(签名或盖章)

年月日

附：有关证据及材料。