手术合同

病历号码：_________

病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

一、需实施手术的原因。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致_________医院（诊所）

立同意书人（签章）：_________

身份证号码：_________

住址：_________

电话：_________

与病人的关系：_________

_________年____月____日