后路椎弓根内固定椎体间融合治疗腰椎滑脱症

【摘要】［目的］探讨后路椎弓根内固定椎间融合术治疗腰椎滑脱症的方法和疗效。［方法］21例采用椎弓根螺钉（GSS）对腰椎滑脱提拉复位及固定，椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症。［结果］术后随访8～24个月，根据侯树勋等所制定疗效评价标准，优17例，良2例，可1例,差1例，优良率为90.4%。20例达到骨性融合,总体融合率为95.2%,平均融合时间为3个月(2～4个月)。［结论］后路椎弓根内固定椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症是一种成熟有效方法。

我院自2003年2月至2006年12月，采用后路减压椎弓根螺钉提拉复位内固定加颗粒骨打压椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症的患者21例，术后随访效果满意。

1资料与方法

1.1一般资料

本组21例,男13例,女8例,年龄46～71岁,平均(56.5±7.0)岁。其中退行性滑脱12例,椎弓根峡部裂滑脱9例，L4滑脱8例,L5滑脱13例。按照Meyerding滑脱分类标准,Ⅰ度10例,Ⅱ度10例，Ⅲ度1例。临床表现:明显下腰痛,间歇性跛行和下肢根性疼痛,并经半年以上严格保守治疗无效。所有患者均行腰椎正侧位、动力位及左右斜位X线片,CT及MRI检查证实。

1.2手术方法

全身麻醉或连续硬膜外麻醉,采用五点支撑腹部悬空俯卧位。以L5滑脱为例:(1)以滑脱节段为中心作后正中切口,显露L4～S1椎板、小关节及横突根部,确定峡部裂的部位。提拉L5、S1棘突辨认清L5、S1小关节及横突,认清相邻部位上下关节界面。(2)探查峡部裂,根据情况行L5部分或全椎板切除术,扩大狭窄的侧隐窝和神经根管,予彻底减压。必要时切除增生的小关节减压。(3)C臂X光机下行椎弓根钉植入,撑开椎间隙,并对滑脱椎体进行复位。再次进行神经根管探查、减压。(4)牵开马尾及神经根,撑开椎间隙约10～12mm,尽量彻底清除变性的椎间盘组织,小刮匙完全刮除上下椎体的软骨板至骨性终板表面少量渗血。分别于左右侧椎间隙各植入多量颗粒骨并打压，在后方植入1枚三面皮质骨的髂骨块约1.2cm×1cm×1cm大小,低于椎体后方约0.2cm,注意防止卡压神经根并避免过度牵拉。(5)C臂X光机检查复位情况,紧固钉棒系统进行后方环抱加压固定。(6)卧床行腰背肌锻炼,4～6周后在腰围保护下逐渐下床行走。见图1～3。

2结果

本组病例21例,术后随访8～24个月复查X线20例达到骨性融合,融合率为95.2%,,平均融合时间为3个月，术后X线及CT检查未见植骨块后移,器械无断钉、断棒和松动。根据按侯树勋等［1］所制定疗效评价标准:①优:植骨融合良好，滑脱椎体完全复位，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复原工作。②良:植骨融合良好，腰或腿痛轻微，无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事原工作。③可:植骨融合良好，有轻度腰痛或腿痛，有或无神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作。④差:植骨未融合，腰腿痛或神经损害征未减轻，症状同术前，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。

本组优17例，良2例，可1例,差1例，优良率为90.4%。

3讨论

3.1腰椎滑脱的固定

目前治疗腰椎滑脱症使用内固定器较多,何种最好尚无定论。但作者认为,内固定必须坚强,才能为彻底神经减压的脊柱提供一定时间的稳定,使滑脱椎体达到理想的复位和维持,为植骨融合创造良好环境。所选择的内固定器需要具有较大撑开力和提拉力,特别适合Ⅲ度以上滑脱者。短(单)节段内固定适合Ⅰ度～Ⅱ度滑脱。它虽有提拉力,但撑开力小,可选择使用。

3.2腰椎滑脱的复位

沈建雄等［2］认为对滑脱椎体复位不仅能恢复脊柱的生理弧度,维持正常的脊柱生物力学机制,同时,在解剖位置进行脊柱融合,具有防止滑脱进一步加重,增强患者康复信心的功效。从脊柱的稳定,利于融合和预防再滑移方面看,滑脱椎体最好解剖复位,但从消除症状和预防神经并发症方面则不同,因滑脱脊椎内环境、神经通道大幅改变,骨、小关节增生及纤维组织可在不同方向压迫损伤神经,有时强行解剖复位,会造成新的神经损伤症状。作者认为复位程度控制如下:在术中，于复位后探查一下神经根，有无紧张，如紧张，可将复位稍稍退回一点，如不紧张，可解剖复位。

3.3腰椎滑脱的减压

邹德威［3］认为腰椎滑脱发生发展中,病例变化是以小关节突为核心进行的,即小关节突由矢状面移行、增生,而使关节肥大、内聚;进一步发展,关节囊肥厚、纤维化增生、黄韧带钙化。这些病理变化,均在滑移过程中不断对椎管进行侵占,使神经管道在滑移过程中更加狭窄,从而产生相应的临床症状。故不必过于考虑彻底减压所带来的不稳定,减压应走出传统的椎板切除误区,彻底切除相应的上下关节突及继发的一切病理组织,彻底显露相应的脊髓和神经根,充分松解。Ⅰ度滑脱少数伴神经症状,Ⅱ度以上滑脱者多数存在不同程度的神经症状。彻底减压应直视下见受损神经无压迫、无过大张力、神经根可上、下移动大于1cm,特别是在滑脱椎体复位后神经也如前。采用坚强内固定、使手术破坏的脊柱稳定得以恢复和进一步加强,消除神经被压和脊柱不稳定产生的症状。本组21例神经症状者作减压后,症状基本消失。

3.4腰椎滑脱的植骨

在腰椎滑脱手术中植骨是手段,融合是最终目的,植骨融合可以使脊柱稳定。但融合的范围和质量并不一致。作者认为Ⅰ度～Ⅱ度滑脱可作短(单)节段融合,Ⅲ度以上作长(双)节段融合。有条件时可经后路作椎体间融合,需负重的年轻患者可考虑作360°脊柱融合。作者在提高脊柱融合的质量上做到如下几个方面:(1)尽量扩大植骨床,精心做好植床面。(2)增大植骨量，自体骨加异体骨更可满足要求。(3)植骨到位,填平压实,过关节处用条状骨,小关节内嵌骨片。(4)卧床时间宁多勿少,可预防过早活动产生的并发症。本组患者在内固定复位基础上,大部融合,恢复脊柱稳定。

综上所述，后路椎弓根内固定椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症是一种成熟有效方法。