非激素治疗结核性渗出性胸膜炎临床观察

【摘要】[目的]探讨非激素治疗结核性渗出性胸膜炎的临床疗效。[方法]应用中医中药煎剂口服及抗结核药配合胸腔穿刺、抽胸腔积液治疗结核性渗出性胸膜炎;以双肺CT、胸腔B超为观察手段。[结果]6个月治愈显效率42.4%，总有效率90.9%。[结论]中药煎剂消饮汤可替代激素治疗结核性渗出性胸膜炎，无副作用。

我们在结核性胸膜炎治疗过程中，采用中药替代激素以促进胸水吸收，效果良好。现报告如下。

1临床资料

33例患者均为男性，年龄在20～57岁之间，以20～37岁较为集中，有29例，40岁以上仅为4例。所有病例均符合国家标准结核病分类标准(1999年)[1]。33例患者中2例结胸伴结核性腹膜炎，有活动性肺结核病灶1例，曾有肺结核病人接触史或肺结核病史3例，后遗有肺不张肺气肿1例，在病程中发生麻疹1例。发病至明确诊断最短4d，最长4个月。结核中毒症状均在该组病例中有不同程度体现：如胸痛28例，占84.8%，刺激性干咳28例，占84.8%，咳少许白色粘液痰14例，占42.4%，盗汗17例，占50.1%，咳少许血块或血丝痰5例，占15.1%，咳黄粘痰3例，占9%，胸闷12例，占36.6%，乏力9例，占27.2%，发热26例，占78.7%，消瘦9例，占27.2%，纳减7例，占21.2%，气急12例，占36.3%，咽痛神萎各1例，占3%，血沉增快19～94mm/h28例，占84.8%，其中30mm/h以上有25例，PPD试验阳性?～?6例占18.1%。均为X线证实胸腔积液影像，穿刺液为渗出性质，排除其他病因引起的胸膜炎。

2治疗方法

西药抗结核，初治：2HRSZ(E)/4-6HRE;复治：力克肺疾、利福喷丁、丁醇或丙硫异烟胺口服，具体依每公斤体重给药并左氧氟沙星0.2～0.4g/d静滴;辅以胸腔穿刺，2次/周。中药治疗，早期清虚热，益气利水，抑制结核性变态反应，促进胸腔积液排出，改善结核中毒症状;基本方：自拟清核汤：葶苈子、云苓、桑白皮、青蒿、鳖甲、生地、知母、秦艽、柴胡、黄芪、当归、川芎水煎服，3次/d;待胸腔积液清除后以益气清瘀、补肝肾清肺为主，提高细胞免疫力，分解排除胸腔内纤维粘连沉积物，自拟化核汤：黄芩、百部、莪术、海藻、丹参、郁金、益母草、川芎、黄芪、白芥子、山萸肉、熟地，水煎服，3次/d，中药整体治疗时间为6个月。胸腔积液消除、胸膜粘连清除以胸腔B超为观察指标;胸腔积液包裹清除以双肺CT为观察指标。

3结果

3.1诊断标准

治愈显效：胸腔积液完全吸收且无胸膜肥厚粘连;有效：胸腔积液完全吸收，有部分胸膜肥厚粘连;无效：胸腔积液未完全消失，或有包裹积液伴胸膜肥厚明显。

3.2治疗结果

治疗6个月后临床疗效，见表1。治疗后胸腔积液、粘连、中毒症状和积液包裹消除或清除时间(d)观察指标,见表2。表1治疗6个月后临床疗效[例(略)]表2治疗后胸腔积液、粘连、中毒症状和积液包裹消除或清除时间(略)

4典型病例

患者，女，45岁，于2005年5月因“低热左胸隐痛伴气短10d”入院，诊断为左结核性胸膜炎(渗出期)，左胸腔积液征，左胸腔积液约5cm，左肺内未见结核灶。抗结核治疗：2HREZ/6HRE、并胸穿3次，计抽出胸腔积液1200ml，辅以地塞米松10mg，1次/d静滴，逐周减量到停用，计6周，结核中毒症状消失，胸腔积液完全吸收，回家休养治疗。该患者于第10周因故再次出现左胸隐痛、低热，再次入院治疗，入院当日胸穿抽出560ml草黄色胸腔积液，经检验诊断为左结核性胸膜炎(渗出性)，2005年8月16日左胸腔积液征，左胸腔积液5cm深，左肺上叶内侧段类圆形结核灶2cm×1.5cm，调整抗结核方案，未再使用激素，施以中医中药治疗。投以自拟清核汤水煎，1剂，每天服2次，1周后胸腔B超示：左胸腔肩胛线第八、九肋间见液性暗区，深约2.9cm;服此药3周后，胸腔B超示：左胸腔肩胛线第八、九肋间见液性暗区，深约1.3cm，该患结核中毒症状基本消失，情绪平稳;该患服中药第5周时，胸腔B超示：左胸腔肩胛线第八、九肋间见液性暗区0.4cm;中药治疗整2个月后，CT示:左胸腔积液完全消失;左肺上叶内侧段结核灶较月前明显缩小,调整中药投以自拟化核汤,日1剂,日服2次，计2个月后，CT示:该患左胸腔积液未出现，左肺上叶内侧段病灶较前再次缩小。再服化核汤2个月，CT示：该患者左胸腔积液未出现，左肺上叶内侧段灶结核完全消失。

5讨论

结核性胸膜炎属祖国医学中“痰饮”中“饮停胸胁”，主要为肺、脾、肾三脏气化功能失常所致，治则：健脾补肾清肺，益气利水，饮瘀同治。结核性胸膜炎早期病理改变为结核性变态反应性炎症，并出现胸腔积液。临床症状：发热胸痛、盗汗、气促等。清核汤中葶苈子、茯苓、桑白皮泻肺热行水、下气平喘;青蒿、鳖甲、生地、知母、秦艽、柴胡养阴透邪、治阴虚内热之骨蒸潮热。现代医学研究表明：秦艽有促肾上腺皮质分泌激素，抑制非特异性炎症，解热镇痛作用，知母能促使血浆中皮质醇浓度升高，延缓肝细胞对皮质醇的分解代谢;生地能使肾上腺皮质激素的合成增加，生地水提取物使外周血液T淋巴细胞显著增加，增加单核-巨噬细胞系统的吞噬功。以上诸药具有抗感染、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸腔积液渗出，促进其吸收，防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，具有激素样作用但并无激素样反应发生，治疗过程中，糖尿病、消化道溃疡、高血压并无恶化。黄芪、当归补脾益气、补血活血，此二药在治疗结核性胸膜炎过程中贯穿始终。

本次临床观察表明，非激素治疗结核性胸膜炎，可替代激素治疗结核性渗出性胸膜炎，避免激素的副反应，适合不宜使用激素之患者;可有效清除胸膜内沉积结核病灶，减少或避免胸膜炎并发症发生，改善结核中毒症状;对肝、肾、血液、神经系统无损害并有全面保护作用;可减少胸穿次数，减少胸穿并发症发生率，减轻患者痛苦。