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公民授权委托书

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委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______

工作单位： ___________________________________

住址：__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人

受委托人

年 月 日

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