腓骨长肌腱和跖肌腱膜片修复陈旧性跟腱断裂

【摘要】总结腓骨长肌腱和跖肌腱膜片治疗陈旧性跟腱断裂的方法和经验。[方法]将腓骨长肌止点处切断，经皮下遂道移位修复陈旧性跟腱断裂，跖肌腱膜片包绕缝合跟腱后侧形成光滑面。[结果]13例患者术后随访6个月～3年，获得了良好的疗效。[结论]腓骨长肌移位和跖肌腱膜片覆盖是治疗陈旧性跟腱断裂的一种有效方法。

陈旧性跟腱断裂，多与患者的失治、医生误治或术后拆除外固定过早致再断裂，使新鲜断裂拖延至陈旧性断裂有关。陈旧性跟腱断裂手术修复较新鲜困难，术后效果与新鲜断裂相比也较差，而且常因断端间隙距离较大而无法直接缝合。传统的缝合方法易出现跟腱过度粗大引起踝关节活动受限，行走乏力及患者对外观不满意等情况，疗效不甚理想。本科自1998年8月～2006年12月收治陈旧性跟腱断裂13例，采用腓骨长肌腱转位[1]加跖肌腱膜片[2]修复跟腱，现就其手术方法和随访结果进行回顾分析并报告如下：

1临床资料

本组13例，男9例，女4例。年龄16～63岁。伤后至就诊时间最短26d，最长14个月。运动伤8例，开放断裂2例;自发性断裂3例，均为完全断裂。断裂部位距跟骨结节2cm以内2例，跟腱中部9例，跟腱移行部2例。3例属早期误诊为软组织损伤，2例为早期病人不接受手术治疗，2例为开放断裂未处理跟腱，6例为伤后Ⅰ期手术后再次断裂。

2手术方法

取患侧在上侧卧位，止血带压迫下操作。小腿远段跟腱外侧缘做第一切口，注意保护小隐静脉及腓肠神经，显露断端后，切除断端间隙的瘢痕组织，辨认腓骨长肌腱。继续在足外侧第5跖骨基底近侧做第二切口，暴露出腓骨长短肌腱，将腓骨长肌腱拉紧并与腓骨短肌腱止点缝合后尽量靠足底切断腓骨长肌腱近端，于第一切口中抽出备用;用利刃在跟腱近端稍外上方3cm处斜向远端做一肌腱内隧道，从跟腱近端残端截面稍外处穿出，拉紧腓骨长肌腱，同法距远断端2cm做一横形隧道(远端长度不够可在跟腱抵止部钻孔)，将腓骨长肌腱自外向内穿过隧道，跖屈踝关节，使之与腓骨长肌近段张力相等;腓骨长肌腱返折向上与自身缝合或将此肌腱远端包埋于跟腱近端残端内，加强缝合腓骨长肌腱与跟腱接触部。然后在跟腱内侧找到跖肌，于跟腱近端上方将其切断，把跖肌腱铺展开形成一光滑膜片，包绕缝合在跟腱修复段的后方，形成光滑面，最后缝合伤口。术后长腿石膏外固定踝关节跖屈30°、膝关节屈曲30°，4～6周去除外固定进行踝关节功能锻炼，6个月内不做剧烈活动。

3结果

随访13例，随访时间6个月～3年，平均20个月。本组采用国际通用的Arner?Lindholm疗效评定标准[3]：(1)优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少≤1cm，背伸或跖屈角度减少≤5°;(2)良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少≤3cm，背伸角度减少在5°～10°，跖屈角度减少5°～15°;(3)差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少>3cm，背伸角度减少1°以上，跖屈角度减少>15°。本组术中伤口I期愈合12例，1例因表皮感染换药后愈合，术后随访时间20个月，本组获优10例，良2例，差1例;优良率92%，无跟腱再次断裂。

4讨论

4.1陈旧性跟腱断裂

由于跟腱两断端间被大量纤维瘢痕组织所充填，小腿三头肌挛缩、松弛，踝关节跖屈无力，甚至跛行，严重影响患者日常工作和生活。且断端间隙较大，一般在5～8cm左右，无法直接缝合，没有自身修复重建的条件，治疗上只有手术修复。手术目的是重建跟腱的腱性结构完整，恢复提踵和跖屈蹬力。目前，陈旧性跟腱断裂的手术方式较多，术中缝合方法选择也因人而异。传统的腱膜瓣修补术都是利用跟腱自身条件修复跟腱，需要进行跟腱长距离的解剖，易损伤腱系膜内血管，造成跟腱营养供给不同程度的损伤。还存在踝过度背屈、蹬力下降小腿轻度萎缩等不足的弊病。如行Abraham倒“V-Y”腱成形术，虽蹬力正常，踝无过度背屈，小腿肌肉无萎缩，但跟腱吻合局部粗大[4]，踝关节活动受限，患者对外观不满意。本组术式利用腓骨长肌腱与跟腱同属腱性组织，其胶原纤维含量在组织学上基本相同的特性。另外保留了腓骨长肌肌腹的血液供应，保证了移位肌腱的活力，重建的跟腱横截面可达1.8～2.2cm，重建后的跟腱强度完全能满足其功能需求，不易再断裂。在以后长期功能刺激下，其质量还可在生长中得到进一步加强。在作者随访中观察到，无论从重建后跟腱的外观还是触摸其柔韧度与健侧跟腱十分接近。

4.2如何减少跟腱断裂的误诊和术后再断裂的发生

(1)对开放性跟部损伤病例清创时应常规探查跟腱，不能仅缝合皮肤;(2)对闭合性损伤病例应正确检查跟腱部是否有凹陷和空虚感，同时行提踵试验和Thompson试验检查，减少误诊率;(3)某些基层医疗单位，缺乏跟腱断裂这方面的专业知识，也是造成误诊的原因之一;(4)呈马尾状的撕裂型新鲜跟腱断裂应先编织成多条小辫，再重叠缝合后取腓肠肌腱膜或跖肌腱加固;(5)对于已有退变的跟腱断裂，一定不能端端吻合了事，可按陈旧性跟腱断裂处理;(6)术后康复也是陈旧性跟腱断裂病人术后必须重视的环节，由于绝大多数病人是在院外康复，故出院时应强调固定的时限性和功能锻炼的循序渐进。

4.3本组手术具有以下特点：

(1)操作时患者侧卧位，手术暴露方便、清楚，而传统的跟腱手术多采用俯卧位，对于患者、麻醉师及术者均不方便;(2)该方法只需2个切口完成手术，切口位于小腿及足的外侧，日后不会因瘢痕磨擦出现不适;(3)切断腓骨长肌腱，将其拉紧并与腓骨短肌腱止点缝合，腓骨长肌腱远段仍保持张力，腓骨短肌腱收缩时仍有协同足外翻作用，随访患者无足外翻受限、不适的主诉;(4)本组手术操作远离胫后神经血管束，比较安全;(5)腓骨长肌腱有15～20cm足够长度并保留了血运，对跟腱的修复及愈合均提供了可靠的保证;(6)腓骨长肌腱与跟腱同属腱性组织，其胶原纤维的含量在组织学上无明显差异，由于保留了腓骨长肌肌腹的血液供应，因而保持了转位肌腱的活力，使其不会发生瘢痕变性;(7)跖肌是人体一块退化的肌肉，在小腿上已失去主要作用，肌腱结构与跟腱相同;(8)取材方便;(9)跖肌腱铺开形成光滑膜片，既能达到加强跟腱吻合口的目的，又能使跟腱表面保持光滑、平整，减少了术后黏连。