闭合复位改良股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆骨折

【摘要】探讨改良股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆周围骨折的疗效，讨论其力学特点及手术中注意事项。［方法］作者自2002年4月～2005年3月应用闭合复位改良股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗股骨粗隆周围骨折81例，其中，男45例，女36例；年龄35～91岁，平均63.3岁。按Evans股骨粗隆骨折分型标准，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，ⅢA型12例，ⅢB型21例，Ⅳ型28例，逆粗隆型5例。随访各型骨折术后并发症的发生情况、临床愈合时间及功能评分。［结果］有15例失去随访，住院期间无死亡病例，后期随访中有4例死于其他系统疾病。62例获得随访，时间12～47个月，平均28.6个月，骨折全部愈合，参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能，优56例，占90.3％，良2例，占3.2％，差4例，占6.5％。［结论］改良PFN治疗股骨粗隆周围骨折具有手术创伤小，固定牢固，病人可早期功能活动，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆周围骨折的理想方法。

随着社会人口的老龄化，股骨粗隆骨折的发生率也呈上升趋势。本院自2002年4月～2005年3月应用闭合复位改良股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗股骨粗隆周围骨折，获得满意效果。

1临床资料

1.1一般资料

本组患者共81例，男45例，女36例；年龄35～91岁，平均63.3岁。致伤原因：行走时摔倒或从椅子上跌下等低能量损伤68例，高处坠落或车祸等高能量损伤13例。按Evans股骨粗隆骨折分型标准，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，ⅢA型12例，ⅢB型21例，Ⅳ型28例，逆粗隆型5例。

1.2手术器材

改良PFN是天津正天医疗器械公司参照AO／ASIF设计的PFN结合国人特点改进而成(表1)。由解剖型髓内钉，近端加压螺钉和防旋螺钉，远端交锁螺钉三部分构成。手术辅助器械包括开口器、锁钉瞄准器、导引钢针等。表1AO／ASIF-PFN与改良PFN的比较

1.3手术方法

所有患者入院后均予以患肢皮套牵引制动，缓解疼痛，完成相关检查后，3～7d内手术。手术在骨科牵引床上进行，术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位。患者取仰卧位，采用股骨大粗隆近侧入路，钝性分离臀中肌达股骨大粗隆顶点区域，在髋内收位置入改良股骨近端钉(PFN)。

1.4围手术期处理

所有患者于术中应用抗生素，至术后5～7d。术后第1d可取半坐位，开始行髋周肌群及下肢肌群的收缩锻炼，1周后持拐下地不负重活动；根据个体情况，2～4周后部分负重下地活动。平均住院时间15d，出院后门诊摄片每月复查1次，骨折临床愈合后每半年摄片1次。

2结果

本组81例，术后随访12～47个月，平均28.6个月(图1～2)，有15例失去随访。住院期间无死亡病例，后期随访中有4例死于其他系统疾病。共62例得到随访，记录各型骨折术后并发症的发生情况、临床愈合时间及功能评分(表2)。髋关节功能恢复程度评估在骨折平均临床愈合时间(术后第11周)进行，参照Harris髋关节功能评分标准［1］评价术后功能，优56例，占90.3％，良2例，占3.2％，差4例，占6.5％。表2各型骨折术后并发症的发生情况、临床愈合时间及功能评分

3讨论

3.1股骨粗隆骨折内固定物的选择

股骨粗隆骨折手术治疗的目的在于获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性，以使病人在短期内起床活动，减少并发症，促进功能恢复。这一观点已被大多数学者接受。随着骨科内固定材料的更新改进，对股骨粗隆间骨折的内固定器械有了更多选择，相关的应用研究也得到推广。髓外固定系统如角钢板、DHS，对大粗隆外侧皮质的相对完整性有较高要求，若大粗隆外侧骨皮质的进钉点粉碎，则不宜应用角钢板和DHS。Sadowski等［２］在研究中发现，髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32％，失血量减少24％，尤其对不稳定型粗隆间骨折，髓内固定系统更具优势，对骨折端不进行过多剥离，在功能复位的基础上置入内固定，从而减少了手术带来的创伤、失血、感染等。PFN属于髓内固定系统，其主钉位于扩髓后的髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大压力，提高了骨折内固定的整体稳定性。姜志强等［3］认为对控制骨折近端的旋转和防止髓内钉末端所致的股骨近端骨折并发症，PFN有明显的优势。

3.2改良PFN治疗的特点

PFN由于钉棒位于髓腔内，符合生理负重力线，能负担大多数经过股骨近端尤其是内侧的负荷，使股骨距区的压应力几乎减小为0，力臂内移明显减少钉棒结合处的张应力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。其加压螺钉可对骨折处加压，远端锁钉可防止股骨旋转，起到牢固的固定作用，而且不易造成骨折塌陷，肢体缩短。Simmermacher［4］观察了191例PFN治疗的股骨近端骨折病人，收到了良好疗效。各种并发症发生率为4.6％，无骨折端塌陷及股骨近端骨折发生，螺钉切割股骨头的发生率为0.6％。改良PFN根据国人的具体情况，将髓内钉长度缩短，远近端直径均缩小，外翻角度减少至4°，近端的拉力及防旋螺钉直径一致，与股骨近端的解剖形态相符，股骨远端不需扩髓便可插入，远端锁钉与主钉远端距离较长，以及远端的凹槽设计，使应力集中减少到最低，明显降低了股骨骨折的发生。

3.3关于股骨粗隆冠状面骨折的处理

对于股骨粗隆骨折，Evans分型只是对骨折进行了正位X线片的分型。在临床上，许多Ⅲ及Ⅳ型的不稳定性骨折，伴有冠状面的骨折，从侧位X线片上均可观察到，骨折端基本向前成角，股骨头向后倾(图1b)。手术中即使将骨折复位满意，但在插入PFN主钉后，由于锁钉瞄准器的阻挡，透视下骨折位移情况仍难以观察，置入近端2枚锁钉时，若按常规股骨颈前倾角进钉，可导致锁钉不在股骨颈，而出现内固定失效的严重后果。本组有2例术中插入PFN时骨折发生冠状面移位，侧位透视时因锁钉瞄准器的阻挡，未发现骨折移位，即锁入近端锁钉。术后送放射科摄X线片示近端锁钉未在股骨颈内，于术后第1d再次送手术室行锁钉调整术。此2例患者术后骨折均正常愈合，但髋关节功能均受限，考虑为髋臼周围较多的软组织附着影响骨折的复位。故手术中插入主钉后，应反复透视侧位的骨折复位情况及近端锁钉的导针分布情况，确定位于股骨颈内后，再拧入近端锁钉。另外，本组出现2例在大粗隆处开口扩髓时出现大粗隆冠状面骨折，考虑为进钉开口处选择偏外，加之大粗隆处骨折已粉碎，致大粗隆外侧冠状面劈裂并与粗隆间骨折线相连。故术中应准确选定好主钉进钉点，作者认为应尽量偏大粗隆顶点内侧，特别在大粗隆顶点处骨折粉碎时，应更加小心。在插钉时注意可能会发生骨折移位，如复位失败，可以用斯氏针弯成一状似骨钩状的钩子，伸入小粗隆处，钩住小粗隆向外牵拉使骨折复位满意后，再插入主钉，尽量避免切开复位。插钉时只可手法插入，不可敲打。

3.4关于小粗隆骨折

从生物力学的观点看，髓内固定比髓外固定更为稳定，这主要因为髓内固定力臂内移缩短以及拉力螺钉具有加压骨折端、促进骨折愈合的作用。对于股骨粗隆内后侧缺乏支撑的不稳定性股骨粗隆周围骨折，即使股骨小粗隆附近有骨缺损或较大的移位，也无需切开复位及植骨，由于髓内钉的支撑作用对抗该处的压应力和弯应力，可以达到稳定牢固的固定［5］。另外，闭合复位方法对小粗隆处血运无器械干扰，也是小粗隆愈合的主要原因(图2)。

3.5关于近端锁钉的位置

使用PFN时，如果选用的拉力螺钉和防旋螺钉长度不够，术后没有限制老年人卧位常见的内收活动，可造成拉力和防旋螺钉的退出和颈干角变小的髋内翻畸形。本组有4例均因为近端锁钉较短，螺钉螺纹没有完全进入股骨头，术后1个月复查X线片示拉力螺钉退出而致髋内翻畸形，其中1例切割股骨颈而致髋关节功能明显受限。故要安放好股骨颈螺钉和抗旋转钉在股骨颈内的位置，尤其要避免抗旋转钉太长而向内穿出股骨头关节面或太短而切割股骨颈。作者认为，拉力螺钉宜紧贴股骨矩上缘，位于股骨颈内侧骨皮质上方5mm为佳，穿过股骨颈压力骨小梁，达到拉力螺钉的设计目的，维持住颈干角，防止髋内翻的发生，并可避免拉力螺钉位置太高而切割股骨头。股骨颈螺钉的长度应保证其全部螺纹埋在股骨头的松质骨内，防旋转螺钉必须短于固定钉，以有利于应力的传导。