肺栓塞的诊断治疗及预防

肺栓塞(pulmonarythromboembolism,PTE)是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来，我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、致死［1］。急性PTE起病急，病死率高，在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，易造成误诊、漏诊，值得复习，以提高警惕。

1PTE的易患因素

肺栓塞是由血栓、气栓、脂肪、瘤栓或羊水等栓塞引起，其中最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)［2］。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。在致死性肺栓塞的病例中，下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的3倍［3］，Virchow提出静脉血栓形成的3大诱因为血流滞缓，血管内膜损伤和血液凝固性增高。而创伤骨折后激活了DVT形成的3要素。王乐民［3］提出急性肺栓塞的危险因素为:(1)外伤、烧伤、术后、长期卧床；(2)肥胖；(3)充血性心功能不全;(4)恶性肿瘤；(5)妊娠;(6)经常口服避孕药者；(7)真性红细胞增多症；(8)深静脉血栓形成；(9)静脉瓣功能不全合并的静脉曲张；(10)既往肺栓塞病史。别有学者报道人工关节置换术应用骨水泥可引起肺栓塞［4］。

程显声［5］报道127例急性PTE，下肢深静脉血栓形成77例，阳性率占60.6％，长期卧床49例，占38.6％，肥胖症28例，占22.0％，骨折15例，占11.8％，原有慢性肺疾病11例，占8.7％，其中，最常见的易患因素是深静脉血栓形成。吕厚山［6］报道833例患者行1202个人工膝关节置换术，在获得随访的409例中，有2例老年女性发生深静脉血栓导致肺栓塞于术后第7、11d死亡。姚长海［7］报道5例骨科手术后肺栓塞，年龄40～78岁，5例均为肥胖体质，2例有糖尿病史，1例有脑血栓病史。其中人工股骨头置换术1例，人工全髋关节置换术1例，右肱骨外科颈骨折内固定术1例，右肱骨肿瘤切除术及多发骨折内固定术各1例。5例中3例诊断及时，行溶栓治疗后痊愈出院，2例抢救无效死亡。国内外文献均见报道术后患者首次离床时突然倒下而猝死，也有排便后站立起来时发生猝死，这是由于下肢肌肉的运动将卧床血流瘀滞产生的血栓送回了肺动脉。堵塞了肺主动脉或肺动脉干的分叉部使向肺回流的血液中断，导致机体血液循环的连续性中断，堵塞肺动脉30s以上患者处于休克,数分钟内死亡。术后发生急性肺栓塞死亡率升高的原因［2］为：(1)外科手术对局部组织的损伤，其中包括局部动静脉损伤；(2)术后卧床，下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢；(3)手术创伤的修复，凝血功能增强，但过强的凝血功能导致矛盾转化，血栓生成增加，血栓随静脉回流至肺动脉；(4)可能存在先天性或获得性凝血功能促进因子；(5)医师对肺栓塞的诊断意识不强，对此病的理解不深或未能给予医师充分诊断时间；(6)术后溶栓药物的使用受到限制；(7)需多学科的密切配合。

2PTE的临床表现与诊断

PTE的临床表现多种多样，临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析，并作相应检查，从而减少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。伍燕兵、杨嫒华［8］将临床表现归纳为：(1)呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的症状，约80％～90％患者出现呼吸困难，其程度与栓塞面积有关；(2)胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为40％～70％，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为4％～12％，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，严重者可出现心肌梗死;(3)晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，可以是PTE唯一首发症状，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40％，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，发生率约为55％，大面积PTE患者可出现血压下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24h出现，主要反映局部肺泡血性渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占11％～30％；(6)咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰；(7)心动过速，心率>100次／min，多于栓塞后立即出现，发生率30％～40％；(8)发热：因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约43％患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音；(9)可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。翟振国等［9］提出对怀疑本病者宜尽快进行血气分析，拍胸部X线片，做心电图，常规行D—二聚体检测，D—二聚体对PTE诊断的敏感性达92％～100％，其对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本上除外急性PTE。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法，建议临床上常规采用。超声心动图在PTE的诊断中具有非常重要的价值，在PTE症状发生初期常被作为首选的检查手段，起到提示和筛查作用，通过右心系统血栓和周围静脉血栓直接提示PTE，诊断可以迅速得到结果并可在床旁进行，对于提高PTE诊断和排除其他疾病，具有重要价值。胸X线片常常是首选的初筛检查手段。肺梗塞特征性X线片表现为尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺动脉高压征象、右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高，可见少量或中等量胸腔积液征等，仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其它疾病方面，X线胸片具有重要作用。戴汝平等［10］指出肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”，它不仅是诊断过程，同时也是介入治疗的重要步骤，如机械消融或溶栓治疗、下腔静脉滤器置入等。但大约有6％并发症，0.5％的死亡率，对于急性PTE，病人处于紧急状态下，此项检查难以实行，而且碘过敏者、重度心、肝、肾功能不全者均为禁忌证，应用受到限制。胸部CT可直接证明血栓的存在。PTE的CT诊断主要依靠CT肺动脉造影(CTPA)，包括螺旋CTPA和电子束CTPA。属无创性检查，只要生命体征平稳，应立即做CTPA检查，因其可以直接显示主肺动脉及肺段血管管腔，对腔内血栓部位，形态，范围，血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。可鉴别胸肺疾病，电子束CT可以评价右心室功能，评价肺动脉血流灌注。核素肺通气／灌注扫描(V／Q)是PTE的重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配，同时可行双下肢深静脉显影以明确有无下肢DVT存在［11］。

3PTE的治疗

对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次脱落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血［11］，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等［7］。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rt?PA)，rt?PA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。

程显声［5］将127例急性PTE患者分为3组，A组低分子量肝素和尿激酶联合用药70例，B组尿激酶溶栓治疗31例，C组低分子肝素抗凝26例。结果A组有效率为90％，其中2例发生轻度鼻出血和牙龈出血，B组有效率为77.4％，1例发生轻度咯血，C组有效率为61.5％，2例发生轻度出血，证实联合应用尿激酶溶栓和低分子肝素抗凝治疗安全有效。郝东升［11］报道12例骨科围手术期急性致死性肺栓塞病例。9例进行了溶栓及抗凝治疗，4例给予低分子肝素静脉推注，然后使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt?PA)，4例给予尿激酶溶栓，1例于肺动脉造影后行导管介入溶栓治疗。溶栓结束后测定活化部分凝血活酶时间(APTT)小于对照组2倍时，开始抗凝治疗。其中抢救成功7例，2例死亡，另3例心跳呼吸骤停者经抢救无效死亡。

溶栓治疗是治疗急性致死性PTE的基本方法，可迅速溶解部分和全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能从而消除对左心室舒张的影响，临床症状改善快，并发症少，并降低病死率和复发率。张学彬、吕维富［12］报道5例肺栓塞采用经皮介入碎栓，联合局部灌注尿激酶加全身溶栓及抗凝治疗大面积肺栓塞，结果技术成功率100％。所有患者均获显著临床症状改善，未见肺栓塞复发。王乐民［13］报道6例手术后发生的急性肺栓塞，采用肺动脉造影经皮导管导丝碎栓治疗，证实其肺动脉内有大块状血栓栓塞，经碎栓治疗后5例患者痊愈，使血流动力学迅速得到改善，明显缓解临床症状。顾建平等［14］报道应用Amplatz血栓消融器治疗31例髂股静脉血栓，7例肺动脉栓塞，8例髂股动脉血栓。结果31例髂股静脉血栓中22例下肢肿痛减轻，7例肺动脉栓塞缺氧症状明显改善，8例髂股动脉血栓下肢疼痛明显减轻，46例均未发生明显并发症，说明该方法对动静脉血栓和急性肺栓塞安全有效。特别是对存在溶栓禁忌或溶栓失败的患者具有重要的临床价值［15］。另有学者［16］报道采用肺动脉切开取栓和内膜剥脱术治疗慢性肺动脉栓塞可使患者肺动脉压下降20～40mmHg(1KPa=7.5mmHg)，使临床症状减轻，活动能力明显提高。采用开胸肺动脉栓子切除术是治疗急性PTE的重要手段，但手术风险大，死亡率高且国内仅少数医院能完成手术［17］。

4PTE的预防

DVT形成是肺栓塞栓子的主要来源，是骨科手术的常见并发症，轻者造成下肢肿胀，重者使下肢溃烂、坏死。少数可能造成致死性PTE。因此，对骨科高危患者采取积极的预防措施非常重要。预防措施主要有物理方法、药物、下腔静脉滤器等。其中物理方法包括术后早期活动、弹力袜、间断充气加压袜、足底静脉泵。药物包括阿司匹林、低分子右旋糖苷、华法令、肝素、低分子肝素［18］。陈东峰［19］报道术后10h开始使用低分子肝素(速碧林)联合麻醉开始时即使用间歇充气加压装置预防人工关节置换术后DVT的发生，效果好，安全性高。邱贵兴等［20］对120例髋膝关节手术后患者进行了低分子肝素预防下肢DVT形成的多中心研究，结果显示低分子肝素(速碧林)可以有效地预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。有学者认为药物预防联合应用机械性预防措施可以提高疗效［21］，应用间歇充气加压装置(IPC)预防DVT优于逐级加压弹力袜，特别是在全髋关节置换术中应用更能预防下肢近端DVT的发生［22］。

周汝明等［23］对17例下肢DVT患者置入下腔静脉滤器，其中4例经腘静脉对血栓进行抽吸，13例经患侧足背静脉对血栓进行溶栓治疗。结果17例滤器置入成功，无并发症发生。抽吸治疗组有2例出现血栓脱落，溶栓治疗组4例血栓部分脱落，未发生肺梗塞，证实下腔静脉滤器可以有效预防血栓脱落造成的肺梗塞。丁锐［24］报道29例下肢DVT患者6例手术治疗，采用股静脉切开，Fogarty导管近心端静脉取栓，远心端用驱血带驱出股静脉以远静脉内血栓，23例行非手术治疗，包括溶栓、抗凝、抗聚、穿减压袜等。仅1例患肺梗塞因呼吸循环衰竭死亡，认为对下肢DVT的患者应采用综合治疗。邱贵兴等在预防骨科大手术后DVT形成的专家建议［25］指出基本预防措施为：(1)在四肢或盆腔邻近的静脉周围操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤；(2)术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；(3)鼓励患者尽早开始经常足、趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作；(4)尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。机械预防措施如足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜只用于有高危出血因素的患者或与抗栓药物联合应用以提高疗效，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对人工全髋关节置换术和髋部骨折后，可选择术前12h或术后12～24h(硬膜外腔导管拔除后2～4h)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，用药时间一般不少于7～10d，使用低分子量肝素应注意掌握禁忌证，建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药时机，如患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。

总之，对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施，有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施［25］。