经皮枢椎椎弓根螺钉固定治疗Hangman骨折

【摘要】[目的]探讨应用经皮枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗Hangman骨折的可行性和临床疗效。[方法]应用经皮枢椎椎弓根螺钉固定治疗Ⅰ、Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者7例，术前Ⅰ型患者单纯颈围固定，Ⅱ型及ⅡA型患者经颅骨牵引复查X线复位满意后手术，手术所有操作均在C型臂X线机透视下完成。[结果]本组病例中1例螺钉误入椎管后于次日行螺钉方向校正术，其余6例均无并发症发生，术后随访8～36月，平均18月，7例患者均骨性愈合，神经功能恢复正常，颈椎活动范围接近正常。[结论]经皮枢椎椎弓根螺钉固定术内固定简单，对患者的生理破坏少，创伤小，术后患者恢复快，是治疗Ⅰ型、Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折一种较好的手术方法。

【关键词】枢椎、经皮、Hangman骨折、骨螺钉

Hangman骨折为双侧枢椎椎弓根骨折伴或不伴枢椎前移。不稳定性Hangman骨折在过去仅行外固定牵引治疗，近年来手术治疗方式逐渐开展起来，经枢椎椎弓根螺钉固定可以直接固定骨折，使骨折得到解剖对位并矫正局部后突，不损伤残存完好的前纵韧带，保留了C2～C3椎体间的运动功能。我院自2004年2月至2007年4月对7例Hangman骨折患者应用经皮枢椎椎弓根螺钉固定技术治疗，效果满意，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组7例，男5例，女2例，年龄18～58岁，平均38岁，病程1d～4周，平均8d，车祸伤5例，坠落伤2例。其中合并颅脑损伤1例，有昏迷，2h～1d完全清醒;合并肢体骨折2例，有伤肢的肿胀、畸形;合并其他椎体骨折1例(L1)，有腰背部疼痛。7例均有枕颈部疼痛，颈部僵硬，活动时加重。3例合并有前额或下颌处皮肤挫伤;2例合并有颈脊髓损伤(ASIA分级C级1例，D级1例)。诊断上除颈部疼痛症状外，还包括颈椎正侧位X线片，CT及MRI。按照Levine?Edwards的分型[1]，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，ⅡA型3例。

1.2治疗方法除1例Ⅰ型骨折患者用外固定支具固定外，余所有病人均选择了颅骨牵引，起始重量为2kg，逐渐增加到4kg，并根据损伤机制、移位和成角情况选择牵引方向及颈部位置，牵引时间3～6d，平均4d。牵引期间床旁X线摄片复查了解复位情况，并依据X线片复查调整牵引，复位后改用中立位牵引，牵引重量为2kg维持，所有患者待骨折基本复位后行后路经皮枢椎椎弓根内固定手术(Ⅰ型骨折患者强烈要求手术故给予手术治疗)。手术在全麻鼻插管麻醉下进行，颅骨牵引带入手术室。在颈2、3棘突二侧各做约1～2cm小切口，钝性分离肌肉、软组织至颈2侧块，在透视下确定进钉点及进钉方向，套筒保护下钻孔、施攻，拧入螺钉行椎弓根固定。术后戴颈围3d后开始下地活动，术后3个月去除颈围。

2结果

所有病人随访8～36月，平均18月，均获得骨性愈合，病人颈部疼痛、僵硬、四肢麻木、乏力症状消失。合并脊髓损伤的Hangman骨折2例由C级、D级恢复到E级。本组病例中1例螺钉误入椎管后于次日行螺钉方向校正术。其余未出现椎动脉损伤、神经损伤、伤口感染、内固定物断裂及松动等手术相关并发症。

3讨论

3.1Hangman骨折的治疗方法目前仍有较大的争论。多数作者认为Ⅰ型骨折总体上是一个稳定骨折，行颅骨牵引后颈围石膏或Halo?vest支架外固定能使绝大多数患者得到很好的治疗效果。Ⅲ型骨折多数极不稳定，需要手术治疗已得到大多数学者的认可。对于Ⅱ型和ⅡA型骨折是否需要手术治疗是争议最多的地方，传统的治疗方法是颅骨牵引后颈围石膏或Halo?vest支架外固定。随着上颈椎手术操作日见成熟和颈椎生物力学研究不断深入，使得内固定手术治疗的疗效更为确切可靠。因此，对于Ⅱ型和ⅡA型骨折的外科治疗倾向于手术内固定。各家报道的手术方法很多，目前比较流行的方法是经枢椎椎弓根螺钉内固定。该方法为单节段固定，避免单节段融合，减少了对颈椎生物力学的干扰。应用C2椎弓根螺钉治疗C2椎弓根骨折可使骨折断端达到解剖复位，加压固定确切，且无生理功能的破坏，所以Judet称之为“生理性重建手术”，并为不少学者所提倡[2]。经枢椎椎弓根内固定可提供良好的稳定性，能在一定程度上满足抗拉力、抗剪切的骨折愈合要求。在骨折解剖复位的同时，还恢复了枢椎下关节突对抗枢椎屈曲前移的锁止功能。

缺点是术中不能暴露枢椎椎弓根的内上缘来指导螺钉的进钉方向，进钉点全凭透视下术者的经验来确定，在理论上增加了螺钉穿破椎弓根壁及椎动脉壁损伤椎动脉、神经根、硬脊膜几率。另外，经皮手术需反复透视来定位及确定术中螺钉的走向，这大大增加了术者在X线中的暴露，这对术者的健康是不利的，所以我们强调术者术中穿铅衣及铅颈围保护，尽量减少X线对术者的损伤。

3.2手术并发症经枢椎椎弓根螺钉内固定治疗hangman骨折，最大危险在于椎动脉损伤与脊髓神经损伤。文献报道中有10%的病人并发椎动脉损伤。而神经系统并发症相对较低，仅占0.2%。我们应该对这种并发症有高度的重视，因为一旦发生，处理比较困难，而且可能有比较严重的后果。另外，后期并发症可能有骨折不愈合、畸形愈合，内固定松动、断裂，鹅颈畸形、慢性颈痛不适等。所以我们术后应注意对患者的外固定保护及合理的指导患者进行康复锻炼，定期门诊复查，尽量早期发现问题，早期处理。