老年人髋部骨折术后谵妄的原因分析

【摘要】[目的]研究老年人髋部骨折术后谵妄的原因和治疗方法。[方法]对27例髋部骨折术后谵妄患者进行谵妄评定，必要时使用吸氧，全身支持疗法，地西泮或氟哌啶醇进行治疗。[结果]髋部骨折术后谵妄的病因及发病机制主要为低氧血症、术后疼痛、睡眠障碍、手术应激反应、药物毒性作用、贫血脱水低蛋白血症等。利用吸氧，全身支持疗法，地西泮或氟哌啶醇进行治疗后，临床效果较满意。[结论]针对病因积极预防与治疗，能够有效降低本病发生率。

【关键词】髋部骨折/术后谵妄/原因/治疗

术后谵妄也称急性意识障碍，是伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合证。是老年人髋部骨折术后常见和重要的并发症，为多因素引起，与创伤、应激、疼痛、低氧血症等有关。使老年患者增加褥疮、肺部感染、静脉栓塞等并发症。我科自2005年6月至2008年1月收治髋部骨折患者共225例，其中27例出现谵妄。

1临床资料

本组27例中男15例，女12例;年龄68～90岁;其中股骨颈骨折14例，股骨粗隆骨折13例;行骨折复位动力髋内固定12例，闭合经皮加压螺纹钉固定术8例，髋关节置换术7例。麻醉方式：全麻5例，区域麻醉22例。合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎或脑中风后遗症18例。

2方法

术后进行谵妄评定。用谵妄评定方法CAM?CR(中文修订版)评定谵妄的临床特征。内容包括：急性起病，意识障碍，思维混乱，意识水平改变，时间地点定向障碍，记忆减退，知觉障碍，精神运动兴奋，精神运动迟缓，波动性，睡眠-觉醒周期改变。必要时使用吸氧，全身支持疗法，地西泮或氟哌啶醇进行治疗。

3结果

本组27例术后当天发生5例，术后1～5d发生12例，首次都发生在晚间，白天减轻或正常，持续12～36h。表现为突然起病，意识恍惚，思维混乱，失去自制力，答非所问，伴有不同程度的幻觉，躁动，缺乏依从性。其中9例出现不同程度的低氧血症，20例出现贫血(血红蛋白<90g/L)，16例有低蛋白血症(白蛋白<28g/L)经吸氧，全身支持疗法，地西泮或氟哌啶醇肌注或静滴等处理后治愈或改善出院。

4讨论

4.1髋部骨折术后谵妄的病因及发病机制

①低氧血症。术中、术后低氧血症，组织器官缺氧，造成各组织器官代偿功能低下，缺氧时中枢神经递质释放减少，导致脑功能受损，是造成谵妄的原因。本组患者低氧血症发生在术后第1天，与导管给氧治疗后症状消失。持续吸氧使血氧饱和度大于90%，可减少谵妄[2]。

②术后疼痛。疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，疼痛持续不断可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，使心理处于应急状态。最明显最直接影响睡眠时间和质量，引起睡眠功能紊乱。

③睡眠障碍。术后谵妄的发生率与睡眠功能紊乱有关[3]，导致术后老年人睡眠紊乱的因素很多，诸如外科手术打击、疼痛、饥饿、药物因素、病房噪音、夜间的护理操作、害怕手术等心理应激状态。

④手术应激反应。手术使机体处于应激状态，应激时交感神经兴奋，血浆内儿茶酚胺，肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺浓度升高，刺激越强烈增高水平越高，老年人机体应激能力降低，调节系统可靠性减少，对应激原敏感性增加，应激反应强，异常兴奋传导导致老年患者发生术后谵妄。

⑤药物毒性作用由于老年人对药物反应敏感，而且代谢或肾功能异常也使药物的半衰期延长，所以麻醉用药要谨慎。有报道老年人应用阿托品、东莨宕碱和氟西泮等中枢性抗胆碱能药物增加谵妄的机率。并有研究表明用外周性胆碱能拮抗剂有效减少术后谵妄[4]。同时药理学研究发现，镇静药物对谵妄有双重作用，即有效缓解焦虑、幻觉等症状，也有可能会导致镇静过度和加重谵妄[5]。

⑥贫血脱水低蛋白血症术后24h出现贫血，低蛋白血症可引起脑水肿、缺氧等，更可引发谵妄或加重。Marcantonio[6]认为：水、电解质紊乱是谵妄发生的高危因素之一。

4.2谵妄的预防与治疗手术前预防可最大程度改善病人的内科情况，包括治疗术前代谢异常、低氧、脱水、心力衰竭和感染，加强营养以及个体化护理，积极纠正病人发生谵妄的危险因素可有效降低老年性髋部骨折术后谵妄的发病率。即使未能发现一些危险因素，对于老年患者我们仍应提高警惕和加强监护。手术中预防措施包括维持充足的氧供，维持正常血压，水、电解质的平衡和正确使用麻醉药，麻醉方式应尽可能的简单[2]。尽量少用或不用中枢性抗胆碱能药物，如阿托品等。

手术后预防包括积极有效的镇痛，并让病人有充足的睡眠，及早处理各种外科并发症。一旦出现谵妄，应及时发现并治疗基础性病变，维持水、电解质平衡，纠正低氧血症，营养并精神支持，减少环境刺激。为防止自残和控制情绪，可少量应用一些镇静药物，氟哌啶醇具有活性代谢物少，抗胆碱作用弱，较少引起镇静和低血压，被推荐为首选用药。使用镇定剂过程中严密检测呼吸，血压等生命体征，以免过量抑制呼吸。本组我们用氟哌啶醇治疗手术后谵妄病人，临床效果较满意。