人工气道计划外拔管的原因分析及护理对策

【摘要】［目的］探讨机械通气病人意外拔管的原因与预防措施。［方法］对接受机械通气治疗的414例患者，记录发生意外拔管的次数，当时的人工气道方式和可能的原因，发生意外拔管后对患者的影响及处理方式。［结果］有24例发生意外拔管，占5.8％。［结论］对建立人工气道的患者应高度重视对意外拔管的预防，肢体约束、适度镇静、充分沟通、正确固定气管套管及呼吸机管道、选择合适的气管套管型号和置管深度是有效的护理对策。

通过对本院ICU2001年2月至2004年12月收治的414例人工气道患者发生意外拔管的回顾性分析，现将有关原因和护理对策介绍如下。

1临床资料

414例人工气道的病例中，有24例发生意外拔管，发生率为5.8%，其中男性18例，女性6例，平均年龄67.2岁，原发病为COPD14例，脑血管意外6例，重症肺炎2例，肾功能不全1例，外科左肺大部分切除术后1例。24例人工气道患者中，气管插管者22例，气管切开者2例，意外拔管发生后有23例均马上进行重新建立人工气道，1例脱机成功撤离人工气道，由于发现和处理及时，并经严密的病情观察，无1例死亡。

2原因分析

（1）烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变。当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。（2）固定不当。临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。（3）呼吸机管道牵拉。呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和呼吸机管道的相对位置发生移动时，容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出。（4）气管插管或气管切开管过浅过短。由于病人的身高、体型等个体差异，如果气管插管或气管切开管选择不合适易发生意外拔管。（5）家属的干预。ICU患者平时没有家属陪护，到探视期间家属发现自己的亲人双手被约束带固定，对此作法不理解，便擅自解除其双上肢的约束，使患者发生意外拔管行为。

3护理对策

3.1适当的肢体约束

护士应准确评估患者的意识状态、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，对有拔管倾向或曾有拔管经历及躁动不安的患者应约束双上肢。使用约束带时必须用垫布衬托，并随时观察其松紧度，避免过松起不到约束效果，过紧又会造成患者不适或引起循环障碍。

3.2适度的镇静镇痛

对因伤口疼痛而烦躁的患者或神志不清、躁动不安的患者，可使用镇静、镇痛剂，安定和咪唑安定是常用的安全的选择，并根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量，使患者感觉舒适，消除疼痛及紧张感，有利于保证治疗效果。

3.3充分的沟通

对于意识清醒者应加强与患者间的沟通，主动向患者讲解人工气道的目的、意义、必要性、暂时性和自行拔管的危险性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，给患者战胜病痛的信心和勇气。并教会其用非语言沟通的技巧如眼神、手势、点头示意、书写等。鼓励家属多关心患者，避免对患者讲一些引起情绪波动的话，使患者主动配合我们的治疗和护理［3］。

3.4切实有效的气管固定

根据患者不同的插管方式，选择切实有效的固定方式，努力做到既牢固又美观。对于气管插管的患者，选择粘性和韧性较好的胶布，将牙垫与气管插管交叉固定在一起，并粘于两侧面颊部，或专用插管固定贴，此外，另加一条衬带用“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者的头部，打死结，起到一个双保险的作用。气管切开管的固定带应系方结，与颈部的间隙不应超过两指。由于患者病情的变化，颈部肿胀程度可随之而变，原来合适的气管切开导管固定带的松紧度就可能变得不合适，每班护士交接班时应注意检查气管插管的深度和导管的固定情况，若外露增加应立即报告医生处理，切忌随便往回插，避免插管过深引起单侧肺通气，插管过浅而导致肺通气不良，胃涨气。

3.5正确的呼吸机管道固定

固定呼吸机管道时，不宜过牢，呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动，尤其是呼吸机与气管插管的连接宜采用可伸缩活动的接头，防止患者轻微转动引起插管脱落。在做各种护理操作如晨晚间护理、吸痰、翻身、拍背时应有专人妥善保护导管，在翻身时应将导管从呼吸机固定架上取下，操作完毕后重新妥善固定。还应加强医护人员的工作责任心，加强巡视。

3.6合适的套管型号及深度

根据病人的身高、体型选择气管插管和气管套管，确定插管深度，插管远端应距隆突2～3cm，一般成人经口插管插入深度22～24cm，经鼻插管深度24～28cm。

3.7一旦发生意外拔管，应按严重呼吸衰竭的患者处理。在医生到来之前，可采用面罩高流量吸氧，也可用面罩接袋-阀-呼吸气囊(俗称皮球)对患者进行辅助呼吸。