胫骨平台骨折治疗的效果评估

【摘要】总结治疗胫骨平台骨折的疗效，为临床选择治疗胫骨平台骨折的最佳方案。［方法］本组总结本科于1999年1月～2003年1月治疗138例胫骨平台骨折，均为外伤后2周内的新鲜骨折，男79例，女59例，年龄15～76岁，平均43.5岁，合并膝关节韧带及半月板损伤95例。按AO分型和塌陷程度分为B、C两种类型，B1、B2型骨折主要采用手法整复骨牵引、小夹板外固定；B3、C1型骨折主要采用撬拔复位、植骨后螺丝钉内固定；C2、C3型骨折主要采用钢板坚强内固定。［结果］138例胫骨平台骨折133例获得随访，随访时间6～36个月，平均23个月。膝关节功能恢复按KDLMERT标准，B1、B2、B3型优良率为100％，C1型骨折优良14例，可2例；C2型骨折优良10例，可8例；C型骨折优良6例，可3例，差2例。膝关节功能优良者118例(88.7％)，可、差者15例(11.3％)。［结论］胫骨平台骨折的治疗应以关节面损伤程度为重点，早期膝关节功能锻炼能获得满意的治疗效果。

胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内复杂骨折，骨折后产生特殊的生物力学特点，治疗不当将产生创伤性关节炎、关节不稳以及关节功能障碍。目前胫骨平台骨折的分型和治疗方法较多，报道的治疗结果差异也较大，作者根据AO分型原则和塌陷程度，分为B、C两种类型，本科于1999年1月～2003年1月治疗138例胫骨平台骨折，采用不同的治疗和康复方法，获得了满意的治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本组138例胫骨平台骨折，均为外伤后2周内的新鲜骨折，男79例，女59例，年龄15～76岁，平均43.5岁。75例为交通伤，39例为高处坠落损伤，24例为摔倒后致伤，合并膝关节韧带及半月板损伤95例，其中46例有内侧副韧带损伤，30例有外侧副韧带损伤，18例有内侧半月板损伤，12例为前交叉韧带断裂，8例为后交叉韧带断裂损伤。按AO分类法：B1型53例，B2型18例，B3型17例，C1型16例，C2型19例，C3型15例。

1.2治疗方法

根据上述分类及其特点分别采用不同的治疗方法。B1型胫骨平台骨折单纯髁骨<5mm，下移<2mm，采用手法整复骨牵引、小夹板外固定47例，12例B1型骨折块分离≥5mm，下移≥2mm行切开复位螺丝钉内固定；B2型胫骨平台骨折关节面塌陷但无骨折块分离移位行小切口撬拔复位、金世植骨灵植骨后全螺纹螺丝钉固定；B3型骨折有单髁骨折块分离移位合并关节面塌陷采用切开复位金世植骨灵或自体髂骨植骨后胫骨平台支撑钢板内固定；对于C1、C2、C3型胫骨平台骨折并发干骺端粉碎性骨折，采用切开先行碎骨块复位以整复关节面再用1～2枚胫骨平台支撑钢板内固定(图1)。对于术前检查及术中探查所见韧带及半月板损伤的均予缝合修补，对于前后交叉韧带断裂采用半腱肌或腓骨长肌予重建固定。

图1a术前X线片图1b钢板内固定术后X线片图1c骨折愈合内固定取出术后图1d术后膝关节功能恢复

术中骨折复位时讲究轻柔手法，避免暴力牵拉复位损伤腘动静脉，术后常规留置负压引流管及石膏托外固定。

1.3术后处理

本组病例术后均常规抬高患肢，使用抗菌素、甘露醇脱水等，引流管于术后24～48h拔除，注意观察肢体远端血运情况，本组5例因肢体肿胀明显及石膏托外固定压迫出现腓总神经损伤症状，拆除石膏托后症状解除，中医辩证施治，使用大剂量活血祛淤清热解毒药物，内服外敷，有利于肢体肿胀消退。早期行股四头肌收缩锻炼，1～2周后行膝关节被动屈伸锻炼或配合CPM机，患肢3个月以后逐渐负重。

2结果

138例胫骨平台骨折133例获得随访，随访时间6～36个月，平均23个月。膝关节功能恢复按KDLMERT标准，B1、B2、B3型优良率为100％；C1型骨折优良14例，可2例；C2型骨折优良10例，可8例；C型骨折优良6例，可3例，差2例。本组膝关节功能总体评价优良者118例(88.7％)，可差者15例(11.3％)。

3讨论

3.1胫骨平台骨折的生物力学特点

胫骨平台髁部为海绵骨构成，受到外力挤压或撞击容易造成骨折或塌陷，其内侧皮质较外侧坚硬，外伤多为膝关节外翻位，故外髁骨折多于内髁骨折。正常胫骨平台负重时，内外侧平台受力基本相同，行走时内侧较外侧受力更多，当平台表面发生塌陷时导致单位面积上的压力增加，此压力超过关节软骨再生能力时，即产生创伤性关节炎［1］。Blanco等［2］观察到骨关节炎患者的关节软骨细胞凋亡的多少与骨关节炎的严重程度呈正相关。膝关节周围韧带或关节囊的异常张力是导致平台骨折的另一原因，暴力引起的韧带损伤也会造成膝关节不稳，亦是产生创伤性关节炎的原因。

3.2胫骨平台骨折的分型

胫骨平台骨折分类方法的不同，相应的治疗和预后差异较大，作者所采用的AO分类原则结合骨折的受伤机制、骨折的生物力学特点、骨折的严重程度以及治疗方法和预后而制定的。B1型：内或外侧部分关节内骨折，简单劈裂；B2型：内或外侧部分关节内骨折，简单压缩；B3型：内或外侧部分关节内骨折，劈裂加压缩；C1型：双髁的完全性压缩或劈裂性骨折，干骺端简单骨折；C2型：双髁的完全性压缩或劈裂性骨折，干骺端粉碎性骨折；C3型：双髁完全压缩加劈裂性骨折，干骺端粉碎性骨折［3］。本组病例均按AO分类原则进行分类。

3.3胫骨平台骨折治疗方法选择

胫骨平台骨折是关节内骨折，治疗应遵循关节内骨折的治疗原则——关节面的解剖复位，恢复正常的力线，进行坚强的固定，最大程度保护软组织，早期的功能锻炼，最终获得良好的关节功能。在胫骨平台骨折治疗方法选择上，多数作者认为，稳定无移位的胫骨平台骨折，非手术治疗效果满意；对于塌陷、移位、骨折脱位、韧带损伤的不稳定型骨折应手术治疗，手术方法为撬拔、切开复位内固定、填塞植骨。

作者认为胫骨平台骨折的治疗应采用坚强的固定技术重建关节的正常解剖关系，重新恢复胫骨的对线，适当的支撑作用以维持关节面的吻合和对线。起到支撑作用的是内固定(钢板或螺丝钉)和植骨，防止膝关节内翻或外翻，作者所采用的植骨材料包括自体髂骨和金世植骨灵(一种骨诱导活性材料)。修复损伤的韧带和半月板，防止膝关节不稳定。本组病例中对于无移位稳定的胫骨平台骨折，采用保守治疗，早期功能锻炼，膝关节功能是满意的，对于移位明显、关节面塌陷的复杂胫骨平台骨折均采用切开复位、植骨、支撑钢板内固定。由于解剖结构复杂及损伤严重，胫骨平台骨折的复位有一定的困难，张贵林［4］总结了7种胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因：(1)与胫骨脊相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心性凹陷；(2)骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起复位；(3)植骨不实，且螺丝钉拧得过紧，造成关节面再次移位；(4)未清除平台骨折间夹有的碎骨块；(5)骨折整体复位垫起不足；(6)手术中摄X线投射角度不佳，造成骨折复位良好的假象；(7)骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。在胫骨平台骨折手术复位中，如能注意避免上述7种造成复位效果不佳的原因，将可能提高手术的复位水平。重视韧带和半月板损伤的修复，减少关节不稳定因素，对于术前明确检查到的韧带和半月板损伤以及术中探查到的损伤均尽可能进行修复，并检查修复后韧带允许活动的最大范围；对于半月板尽可能进行修复，周振宇等［5］认为胫骨平台骨折病人切除半月板对于平台关节面来说是雪上加霜，Honkonen［6］对131例胫骨平台骨折患者随访发现，在骨折手术治疗中切除半月板的病人中，74％出现了继发性退行性改变，而半月板未受损或被修复的病例中退行性变的发生率仅为37％。对于老年人C3型胫骨平台骨折，由于严重的粉碎性骨折合并老年人骨质疏松，切开复位固定的手术很难达到预期效果，作者的做法是骨牵引、手法整复小夹板外固定，2～3周后肢体肿胀、疼痛明显减轻后在负重牵引状态下行膝关节的主动屈伸锻炼，以模造平台关节面恢复膝关节活动功能，获得了满意的治疗效果，但须注意的是防治褥疮及坠积性肺炎的发生。

3.4术后并发症的预防

胫骨平台骨折是关节内骨折，往往遗留创伤性关节炎、关节僵硬、膝关节不稳等并发症，孙友良等［7］通过总结分析手术治疗的42例胫骨平台骨折，探讨手术治疗胫骨平台骨折注意的几方面问题，他们认为不同程度的损伤应采用不同的手术方式，对合并症的准确判断处理和正确有效的功能训练，是提高手术治疗成功率的关键。

3.4.1创伤性关节炎作者认为术前正确掌握手术指征、术中尽量使骨折达到良好复位和坚强内固定、尽可能缝合修补半月板、术后及时适当功能锻炼，是预防创伤性关节炎的关键。

3.4.2关节僵硬是胫骨平台骨折术后主要并发症之一，胫骨平台骨折后引起出血、渗血及膝关节长期制动，损伤股前滑动结构，造成股四头肌与股前滑动结构黏连、肌肉萎缩、纤维化、关节囊黏连，从而导致膝关节活动功能障碍，因此术后早期正确指导病人进行膝关节功能锻炼是防止术后膝关节僵硬的有效方法。

3.4.3膝关节不稳膝关节韧带损伤后对胫骨的制导和限制作用消失而发生膝关节不稳，而膝关节不稳反过来常导致韧带的继发性松弛，因此术前、术中应仔细检查，避免韧带损伤的漏诊，术中应注意行韧带损伤的修复与重建，对不能直接修复的，作者采取半腱肌或腓骨长肌进行重建治疗，术后配合适当的功能锻炼，疗效满意。

3.4.4天然药物的使用肢体骨折后局部软组织损伤，破坏该处微循环，导致血流速度减慢，增加细菌培养滋生机会，因而容易发生感染，作者在骨折获得良好固定情况下，发挥中医骨科三期辩证施治的优势，发掘天然传统药物的作用，经本院老一辈专家的临床反复应用，结合现代科学技术，研制出一批标准化、规范化的骨伤科系列制剂。作者早期强调使用大剂量活血祛淤、清热解毒药物，如桃仁、川芎、土鳖、乳香、没药、红花、田七、银花、公英、地丁等，伤科黄水［8］为本院经验方制剂，有清热解毒、活血祛淤、消肿止痛、祛腐生肌功效，药理研究该药有抗菌、抗炎、止痛作用，其抗菌不是直接杀死细菌，而是通过改善损伤局部微循环、降低血液黏、聚、凝状态，改善组织局部血液供氧，从而起到抑制细菌生长，促进局部组织增生、增加肉芽组织中胶原纤维含量，加快创口愈合，用纱布湿敷可用于闭合性或开放性跌打损伤，促进骨折端淤血吸收，淤去则新生，促进骨折愈合，配合中药熏洗，也减少因血肿肌化、黏连引起骨折端周围肌肉挛缩、黏连，特别是近关节部位，有效促进肢体功能恢复。