有移位髋臼骨折开放复位策略分析

【摘要】探讨不同髋臼骨折的手术治疗方法。［方法］1995年1月～2006年3月对126例有移位髋臼骨折进行了开放复位内固定，其中，简单骨折61例，复杂骨折65例；陈旧性骨折14例，新鲜骨折112例。根据骨折复杂程度，首先处理关节腔内游离骨块，将负重区关节软骨下压缩骨折或翻转骨折复位，然后借助器械或手法矫正骨折端旋转或前后(内外)移位，最后解决分离移位，复位后采用重建钢板内固定。［结果］本组无死亡病例，术后解剖复位78例，满意复位42例，不满意复位6例。随访1～12年，髋关节功能优良率90.47％。［结论］不同的髋臼骨折须采取不同的开放复位策略，其选择决定于髋臼骨折的类型、移位方向及其相应的手术入路。

有移位的髋臼骨折是一种复杂的关节内损伤，外科手术因能最大限度地恢复关节的解剖结构、降低相关并发症的发生率而被公认为是此类损伤最有效的治疗措施［1～3］。开放复位策略的选择是手术治疗的重要一环，文献对某些特殊类型的髋臼骨折复位方法进行了探讨［1～6］，但对各种有移位髋臼骨折如何选择有效的开放复位措施尚缺乏专题研究。本院骨科从1995年1月～2006年3月对126例有移位的髋臼骨折进行了手术治疗，复位效果满意。现对其开放复位策略进行分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组126例，男87例，女39例，年龄21～61岁，平均36.55岁。致伤原因：车祸伤75例，重物砸伤19例，高处坠落伤32例。骨折类型：根据Letoumel和Judet分类［4］，后壁骨折18例，后柱9例，前壁骨折5例，前柱骨折10例，横行骨折19例，后柱伴后壁12例，前柱合并后半横形骨折9例，横行伴后壁骨折8例，双柱骨折30例，T形骨折6例。其中，陈旧性骨折14例，新鲜骨折112例。髋臼其他相关损伤：髋关节后脱位31例(包括陈旧性后脱位3例)，髋臼后壁软骨塌陷或翻转骨折11例，髋关节内有游离骨块15例，坐骨神经损伤14例，同侧股骨近端骨折21例。合并失血性休克87例，头颅、胸腹部损伤48例，四肢其他骨折72例。

1.2治疗方法

生命体征稳定后，即行患侧胫骨结节骨牵引，合并髋关节脱位者则先在麻醉下行手法复位，合并其他部位损伤者则酌情行相应处理。手术时间为伤后4～45d(平均9.4d)，其中33例因并发其他脏器损伤而在伤后2周后进行手术。开放复位步骤：根据骨折类型，选择合适手术入路，先处理关节腔内存在的游离骨块(摘除小碎骨片9例，可吸收钉内固定较大骨片6例)，将负重区关节软骨下压缩骨折或翻转骨折复位，然后根据骨折复杂程度及其手术入路，借助器械或手法矫正骨折端旋转或前后(内外)移位，最后解决分离移位，复位后采用重建钢板内固定。复位具体顺序为先复位单一的大骨块或前(后)柱，然后将其他的骨折块与已复位骨折块相连接。

1.3判断标准

采用MattaX线评定分级标准［5］，判断骨折复位程度；应用美国矫形外科学会髋关节功能评价标准［6］对其临床疗效进行评估。

2结果

本组病例无死亡及伤口感染，术后拍片复查：解剖复位78例，满意复位42例，不满意复位6例。随访1～12年，髋关节功能评估，优42例(33.33％)，良72例(57.14％)，可8例(6.35％)，差4例(3.18％)，总优良率90.47％。

3讨论

髋臼由髂骨体、坐骨体以及耻骨体共同构成，呈半球形深凹，与股骨头相关节。与其他关节内骨折一样，髋臼骨折开放复位旨在尽可能恢复关节面的结构与完整性。但髋臼骨质为松质骨，所处解剖位置深在，骨折类型复杂多样，多呈粉碎性，且髋臼周围较多的软组织附着常影响骨折的复位，而软组织剥离过多将引起骨折块缺血、异位骨化或加重软组织损伤或引起其他副损伤［7～9］，这意味着对此类骨折的开放复位方法将与四肢关节内骨折不尽相同。本组发现，尽管术前与术中牵引是各种复位方法的基础，能最大限度地利用骨折周围软组织合页来达到骨折复位或维持骨折复位、降低手术难度，但大部情况下术中仅靠手法复位常难以获得成功，需选用特殊辅助器械进行渐进复位，而且不同的骨折类型、不同的移位方向及其不同的手术入路明显影响着开放复位策略的选择。

处理髋关节腔内存在的游离骨块是开放复位前的主要准备工作。关节腔内游离骨块来源有2种：(1)髋臼源性，其游动性较大；(2)股骨头源性，多系圆韧带撕脱骨折。对小骨片固定困难者，可予摘除；如骨块较大则用可吸收钉原位固定(本组固定者均为股骨头骨折)。将股骨头脱位显露游离骨块是一种有效方法，但此操作将可能加重股骨头血运损伤，故本组不作为首选，多在游离骨块需内固定时应用。在后入路时，本组常向后外侧牵开后壁或后柱骨折块，显露股骨头，在向前下辅助牵引的同时，用弯骨膜剥离子轻轻向前下撬动股骨头，即可显露髋臼软骨面，发现碎骨片；前入路时，将前壁或内壁碎骨片向盆腔内牵开，或切开关节囊，即可发现并处理游离骨片。在处理关节内骨块的同时，应注意关节软骨下压缩骨折或翻转骨折复位。当然，对髋关节脱位并臼内游离骨块形成时，急诊手法复位应有所保留，切忌反复勉强复位，以免加重关节面损伤，应尽可能早期进行开放复位。

采用后入路进行开放复位者，常视不同骨折类型而采取不同方法，本组由于使用常规手术床手术，强调患侧下肢宜用软枕垫高，使髋关节保持轻度外展位，以消除下肢重力对骨折复位的影响。后缘或后壁骨折复位较容易，只需显露骨折线两侧骨质，直视下采用骨膜剥离器或顶棒辅助复位骨折，由于无法直视其关节面是否准确复位，本组常检查骨折外侧骨皮质(尤其髋臼后上缘、后缘或下缘处)复位情况，以间接判断髋臼关节面复位情况。对后柱骨折，本组认为双螺钉技术是最好的复位与临时固定方法，即在骨折线的两侧分别部分拧入2枚螺钉，用Farabeuf钳2个末端分别卡在这2枚螺钉露出部分，经缓慢提拉、钳夹等动作矫正骨折分离或前后移位，但对于后柱的旋转移位，则需先将带有T型手柄的Schanz螺钉拧入坐骨结节内控制旋转，然后将Farabeuf钳合拢。双螺钉位置宜靠内，以免妨碍重建钢板的放置。判断后柱骨折后侧部分复位程度主要是观察后柱与坐骨大切迹骨折线是否对齐，对齐说明复位较好，而确认是否同时存在旋转移位，则可通过正位透视或将食指经坐骨大、小切迹伸入骨盆内，触摸方形区骨面，若骨折断端间有较大间隙即说明存在旋转移位，需予以纠正；横行骨折多向前侧移位，但对向后移位者宜选用后入路，复位方法各不相同［2,3,10］,本组认为宜先矫正远折端后移位，然后矫正分离移位；如合并后壁或臼顶骨折者，则先将后壁或臼顶骨折块复位，然后再处理横行骨折较为妥当。对后柱伴后壁骨折，本组7例先复位后柱骨折、再将后壁骨折复位；2例因难以成功而先将后壁骨折块与后柱固定，然后再将后柱骨折复位。T形骨折复位困难［8］，本组对前移位较轻而后移位明显者选后入路，可直视下手法复位后侧部分，前侧可通过透视来观察其位置情况，必要时加前入路。双柱骨折因其严重粉碎程度及移位明显而令人感到棘手，以后柱骨折为主或以向后移位为主者首选后入路［8］，由于前柱骨折移位较轻或不明显，故复位的重点宜放在后柱骨折，先从髂骨部开始，逐渐向下进行，注意近侧非解剖复位将明显放大髋臼水平骨折移位。如复位仍不满意，则需加用前入路。

采用前入路开放复位者，患侧垫高，或选择躯干不固定且患侧在上的“懒散侧卧位”，一期消毒铺巾。屈曲位有利于缓解髂腰肌及血管神经的张力，便于骨折的显露与复位。简单骨折复位较为容易，如前壁骨折可直视下手法复位，以其表面骨皮质对合满意为标准；对前柱骨折，可直接显露髂骨内侧及髋臼前侧骨质，在髋关节屈曲状态下，本组常采用特殊复位钳先矫正骨折旋转或内外移位，然后解决分离移位，宜由近向远侧进行复位，因为近侧髂骨处直视下易复位且其复位满意如否将明显影响(远侧)髋臼部分的复位质量；通过髂骨及髋臼盆腔缘对合情况间接判断其复位情况。横行骨折向前移位者，先使用器械矫正前移位，然后将近远侧骨折端复位，如复位不满意，则加用后入路进行复位。前柱合并后半横形骨折者，首先复位前柱骨折并临时固定，如后半横形骨折本身移位不明显或透视见其随之复位，则只需前路即解决问题，否则需加后入路处理后半横形骨折。双柱骨折中以前柱骨折为主或以向前移位为主者，经前入路先进行前柱骨折复位，即用各种复位钳先将已波及的髂骨骨折(多有旋转)、耻骨上支骨折首先复位，以恢复骨盆环的完整性，部分后柱骨折可随之复位；如其位置仍差，可采用三爪复位钳(两爪在内)逐渐缓慢矫正后柱旋转与分离移位，常可完成后柱骨折复位；如其复位仍不满意，则需加用后入路；本组早期对双柱骨折多采用前后联合入路，后期则多用前入路完成新鲜双柱骨折手术。T形骨折前后2部分均移位明显时，需采用联合入路［8］，本组常采用前入路先进行前柱骨折复位，然后加后入路，有时需前后配合方能完成复位。

本组术中还观察到，新鲜骨折只需使用有限显露(即部分显露骨折端)和间接复位技术即可达到复位目的，而陈旧性骨折或伤后时间2周以上的骨折需增加显露范围，甚至完全显露所有骨折端，方能实现开放复位，增加了复位难度及手术损伤，因此，对此类患者早期手术将有利于复位操作的完成。这表明，虽然髋臼骨折开放复位时机与四肢其他部位关节内骨折的处理时机相似，但其策略独具特色。骨牵引、关节内骨折块的处理是开放复位前的重要准备工作，临床需根据髋臼骨折的不同类型、不同移位方向及不同手术入路而采取合适的开放复位策略。