椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折

【摘要】探讨经后路短节段椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折的临床疗效。［方法］分析本科自1999～2004年应用椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤胸腰椎骨折并获完整随访的47例病例资料。通过影像学、神经功能及社会功能来综合评估疗效。［结果］47例患者平均随访51.9月(18～86个月)，伤椎前、后缘高度压缩率术前平均43.6％、71.4％，术后平均恢复至92.2％、96.4％，至末次随访时为88.3％、93.1％；Cobb′s角术前平均23.5°，术后矫正至4.3°，末次随访时为8.8°。椎管占位率术前、术后、随访时分别为：62.8％、11.4％、6.2％。脊髓不完全损伤的患者神经功能均有FrankeⅡ级以上的改善，61.7％的患者可继续从事伤前的社会工作。［结论］椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折可重建脊柱稳定性，恢复脊柱正常序列，有利于神经功能恢复和植骨融合。

合并脊髓损伤的胸腰椎骨折一般需要手术治疗，以获得脊柱骨性和神经的稳定，并为神经功能的恢复创造理想的环境。短节段椎弓根螺钉系统内固定是治疗这类损伤的常用手术方法之一。为综合评估其疗效，作者分析自1999～2004年应用后路短节段经椎弓根内固定治疗此类损伤并获完整随访47例患者的资料，汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组47例，男31例，女16例，年龄17～65岁，平均43.3岁。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤26例，重物砸伤8例。47例均为单节段骨折，T116例、T1211例、L121例、L27例、L32例。根据Denis脊柱骨折分型，爆裂型35例、压缩型3例、骨折脱位9例。脊髓损伤情况按照Frankel分级，A级7例，B级5例，C级11例，D级24例。29例患者存在括约肌功能障碍。受伤至手术时间为6h～7d，平均4.2d。

2手术方法

均采用全麻，取俯卧位，以伤椎为中心脊柱后正中纵切口，充分暴露伤椎及其上下相邻的两个椎体，剥离两侧的骶棘肌直至关节突，如术前影像学检查提示存在椎板骨折，则剥离时务必仔细操作，防止误入椎管。在C型臂X线机监视下，于伤椎上、下椎体各植入2枚椎弓根螺钉，再安装两侧连接棒，通过撑开器械和钉杆角机制施加轴向的牵引力使伤椎复位，同时牵引下后纵韧带和纤维环的紧张牵拉作用也能使突入椎管的骨块部分回纳入伤椎，从而起到椎管间接减压的作用。对脊髓神经损伤严重，单纯间接减压不能完全解除脊髓压迫的病例，还可通过有限切除该节段的椎板扩大开窗行直接减压。探查硬膜囊、神经根，如有破裂予以修补。对于行椎板减压的患者常规行后外侧植骨融合，将减压所获得的骨块植入两侧的横突间、椎板或关节突。

3疗效评估

3.1影像学评估

全部病例均以伤椎为中心，摄术前、术后及随访时脊柱正侧位X线片，测量伤椎前、后缘压缩率(伤椎前、后缘高度或伤椎上下椎体前、后缘高度的均值)和后凸角(Cobb’s角)；35例爆裂骨折术前、术后，随访时行CT检查，测量椎管占位率：{(A+C)／2)-B/(A+C)／2}(A、C分别代表上、下位椎管面积，B代表伤椎椎管面积)［1］。

3.2神经功能恢复评估

应用Frankel分级评分标准对术前及随访时的神经功能作出评估。

3.3社会功能评估

按照Denis疼痛和工作分级［2］评估患者腰痛程度和工作状况：P1：无疼痛；P2：偶然轻微痛，无需治疗；P3：中度疼痛，不影响工作和生活；P4：中度到严重疼痛，常需治疗，影响工作和生活：P5：持续重度疼痛，需长期服药。W1：重返原工作(重体力劳动)；W2：重返原工作(坐着工作)或重体力工作但抬举受限；W3：不能返回原工作，可做新的全职工作；W4：不能返回全职工作；W5：不能工作，完全伤残。

4统计学方法

应用配对t检验对手术前后以及末次随访时伤椎前后缘高度、Cobb#39;s角、椎管占位率进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。

5结果

47例患者均获随访，平均随访51.9个月(18～86个月)。无脊髓神经损伤加重和切口感染、深静脉栓塞等并发症，其中1例1枚螺钉误入椎管内但并未引起临床症状，骨折愈合后在局麻下顺利取出螺钉。

45例患者术后12～15个月内取出内固定，无内固定松动，断裂的发生。1例术后4年出现1枚螺钉断裂，但未引起任何临床症状；另1例术后4年突感腰背部疼痛，X线片示2根连接棒断裂，顺利取出内固定后疼痛消失。

测量术前、术后、随访时伤椎前、后缘压缩率，Cobb’s角，椎管占位率。(表1)经配对t检验，各项指标术后与术前相比有统计学差异(P<0.05)，随访数据与术后相比无统计学差异(P>0.05)。术后伤椎高度基本恢复，末次随访时椎体高度丢失不明显。(图1～3)术后后凸畸形矫正19.2°，至末次随访时平均丢失4.5°。术后伤椎椎管占位率即明显减小，末次随访时椎管占位率进一步减小(图4～6)。

除6例脊髓完全性损伤的患者无明显恢复，其他均有Frankel分级1级以上的恢复。(表2)术前29例患者存在括约肌功能障碍，至随访时仍有12例患者存在括约肌功能障碍。表1术前、术后、随访时伤椎各项指标的测量结果

6讨论

胸腰椎骨折合并脊髓、神经根的损伤，在治疗上需要恢复脊柱的正常排列和承载能力，并为脊髓、神经根的恢复创造理想的环境，因而仍属于脊柱外科的难点。相比其他损伤因素，神经功能的损害对于患者的功能恢复影响最大［3］。近年来，随着脊柱内固定产物的不断发展和外科技术的成熟，一些学者提出前路手术进行相应节段的直接减压、复位和固定，认为更有利于脊髓功能的恢复和防止矫正度的丢失［4］。然而，前路手术的创伤大，并发症较多，需要医生有着熟练的外科技术。Verlaan等［5］回顾性研究了132篇胸腰椎骨折的文献，认为前路与后路手术在Cobb’s角的差异上无统计学意义，且两组之间的神经损伤的恢复程度也无统计学的差异。本组47例患者，除6例脊髓完全性损伤的患者无明显恢复，其他均有Frankel分级1级以上的恢复，32例患者完全恢复，临床疗效良好。分析其原因：(1)后路器械撑开复位，可牵拉后纵韧带和纤维环使得突入椎管的骨块回纳，通过间接复位作用解除对脊髓的压迫；(2)后路手术对脊髓受压严重，估计骨块难以完全回纳的病例，还可通过有限切除该节段的椎板扩大开窗行直接减压。杨惠林等［6］发现绝大多数爆裂型骨折是由于伤椎后上角骨块突入椎管，因此切除伤椎上位椎体的下1／2椎板和伤椎上2／3椎板，即扩大开窗就能达到充分减压的目的。因此作者认为后路手术能做到有效减压。本组中有35例爆裂型骨折的患者，在术后行CT检查，发现术后CT已显示骨块均有显著回纳，末次随访时椎管容积进一步扩大，提示椎管具有重塑形作用［7］。有学者报道椎管面积恢复到正常2／3以上时，脊髓功能的恢复无统计学意义［7］。作者体会对伤椎和生理前凸的复位适当的“矫枉过正”，能明显提高对突入椎管内骨块的间接复位作用。

短节段经椎弓根内固定可提供脊柱三维方向上的坚强固定，并且最大限度的保留了脊柱的运动节段。只要熟练掌握手术技巧，该技术安全简便易行，本组病例中188枚螺钉只有2枚位置不当，其中1枚误入椎管内但并未引起临床症状，骨折愈合后在局麻下顺利取出螺钉。随访时发现仅2例患者未及时取出内固定导致断钉与断棒，未导致严重的临床后果。文献报道经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折术后存在矫正度丢失的问题，认为在一些椎体前柱严重粉碎，后路撑开复位后前柱缺乏支撑，以及椎间隙的退变狭窄是导致矫正度丢失的主要原因［9］。本组病例中也发现末次随访时伤椎后凸畸形较术后增大，平均增加4.5°，但是对于患者的腰背痛程度和工作状况并无明显影响。作者认为通过提高手术技术，尽量将伤椎完全撑开复位，术后嘱患者在腰围的保护下逐步下床活动，并加强腰背肌的锻炼，可有效的防止高度的丢失和后凸畸形的加重。近年来有学者提出经椎弓根伤椎内植骨，重建前柱的高度和充填撑开复位后椎体内的空腔，然而经随访结果表明，其在防止矫正度的丢失和内植物失败方面并无明显效果［10,11］。

对于胸腰椎骨折的病人是否需在内固定的基础上植骨融合，仍存有争议。作者认为应对具体病例区别对待，对于后柱结构完整，并且无须行椎板减压术的患者，因脊柱的稳定性较好，不应行融合术。而在后柱结构破坏或需行椎板减压术的患者，可将减压所获得的骨块植于关节突或横突间融合，并优先植于脊柱的压力侧——凹侧［6］。有效的后外侧融合可使得脊柱获得确切持久的稳定，防止后凸畸形的加重。术中必须重视植骨床的处理，良好的植骨床是植骨融合的关键，须将残余椎板打毛，凿成鱼鳞状，仔细剔除横突上的软组织，切除相应节段小关节的关节囊和韧带，使骨面暴露出血。再将植骨块置入植骨床压紧。本组中有36例行后外侧融合，有30例达到了坚固的融合，X线片上可见双侧横突间大片的融合骨桥形成，仅6例融合块不明显，融合率83.3％，效果满意。

短节段经椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折具有良好的复位、坚强的固定作用，并且可实现充分的椎管减压和确实可靠的后外侧植骨融合，能够使得脊柱达到骨性和神经稳定，为脊髓神经功能的恢复创造理想的环境，临床疗效优良。而且该手术操作简便、安全，相对于前路手术创伤更小，费用更低，应作为胸腰椎骨折手术治疗的首选术式。