急诊LC术结合中药治疗老年结石性胆囊炎55例

【摘要】[目的]探讨老年人急性结石性胆囊炎的腹腔镜治疗特点。[方法]回顾分析我院2005年1月～2008年1月收治的55例行LC术老年患者的病例构成特点、手术情况、围手术期处理的方法。[结果]55例患者中不同程度的伴发有糖尿病、心血管系统疾患、呼吸系统疾患。手术难度较大，恢复及住院时间稍长。无1例发生严重并发症或死亡。采用大承气汤辅助治疗的患者，肠道功能恢复时间较快(P<0.05)。[结论]老年急性结石性胆囊炎病人宜早期施行LC。

【关键词】老年患者/腹腔镜胆囊切除术/胆囊炎/大承气汤

急性结石性胆囊炎不是腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy，LC)手术的禁忌症，急性结石性胆囊炎行LC手术可以取得满意的治疗效果。但在老年急性结石性胆囊炎患者中实施LC手术的指征与时机尚有争论[1]。我院近3年来无选择性的对患有急性结石性胆囊炎的高龄患者行LC手术的情况，以探讨在这类特殊患者中实施LC手术的可行性及特点。

1临床资料

本组为我院2005至2008年，75岁以上急性结石性胆囊炎患者，共55例。其中男21例，女34例。年龄75～86岁，平均77.8岁。存在合并症51例，其中有1种合并症42例，有2种及2种以上合并症13例。合并症为慢性支气管炎17例，高血压病28例，糖尿病24例，前列腺肥大11例，胃十二指肠溃疡病8例，脑梗塞后遗症3例。所有病例发病到手术间隔平均72h。首次发作16例，2次以上发作39例。主要临床表现所有病例均有右上腹痛及恶心呕吐、发热40例。均有右上腹压痛及Murphy’s征(+)。血常规示白细胞增高55例，其中WBC(10～20)×109/L41例，WBC>20×109/L14例，轻度黄疸及肝酶异常8例。所有病例均经B超检查诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，其中胆囊积脓伴胆囊颈部结石嵌顿25例。为排除胆总管病变，8例黄疸病人术前急诊行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查，发现继发性胆总管结石3例。

2方法

2.1常规治疗

对伴随疾病请相关临床医生会诊协助处理，达到术前控制血压(160/100mmHg，1mmHg=0.133kPa)以下，血糖10mmol/L以下，心功能Ⅱ级以上。所有病例均实施全麻手术。常规建立气腹，气腹压力为10mmHg。所有病例均先行腹腔镜探查，评估胆囊炎症程度及腹腔粘连情况，结合术中实际决定穿刺孔数量，是否中转开腹，是否放置引流管。术后加强支持治疗。

2.2中医治疗

其中31例病人术后予大承气汤治疗。生大黄(后下)20g，芒硝(冲)10g，枳实15g，厚朴15g，水煎取汁400ml，其中200ml于术后6h保留灌肠。如术后24h内，未出现自主肛门排气，另取200ml于术后24h予口服或胃管注入，闭管1～2h。记录所有患者术后恢复自主肛门排气时间。

2.3统计学方法

用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料经检验为正态分布资料，结果以均数±标准差(x±s)表示。成组设计的两样本比较选用两独立样本t检验。检验标准以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著性统计学意义。

3结果

所有患者均顺利手术。其中单纯行LC术43例。有12例患者术前、术中发现胆总管结石，在这部分病人中行LC加腹腔镜下胆总管探查取石4例，LC+中转开腹胆总管探查取石8例。未中转开腹的患者中三孔法26例，四孔法手术21例(胆总管探查取石者均采用四孔法)。术中胆囊张力大者先行胆囊穿刺减压(26例)。腹腔镜下顺行胆囊切除39例，顺逆结合切除16例。31例渗出较多者予小网膜孔置管引流，术后24～48h拔管。平均手术时间60.3min，平均术中出血80ml。术后病理示化脓性胆囊炎32例，坏疽性胆囊炎9例，单纯性胆囊炎14例。术后使用抗生素3～5d。术后平均恢复肛门排气时间23.47±10.04h。恢复饮食时间平均2.5d;术后全组病人未出现胆管损伤、胆瘘、肝衰、大出血等严重并发症，未出现原有合并症加重。3例出现切口感染(均为中转开腹病例)，10例出现术后麻痹性肠梗阻，所有并发症均经过保守治疗痊愈。术后平均住院天数6.5d。

与对照组比，△P<0.05

治疗组患者出现自主肛门排气平均时间是20.03±7.24h;对照组是27.92±11.48h。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

4讨论

有报道认为急性胆囊炎及高龄均是胆管损伤的高危因素，但本组病人无1例出现胆管损伤。说明高龄患者急性结石性胆囊炎的实施LC术是安全的。正确解剖Calot三角是预防胆道损伤的关键。我们的方法是先分离Calot三角前叶的脂肪淋巴组织，清楚地暴露胆囊管、胆囊动脉及可能存在的副肝管，进一步解剖暴露看清胆总管、肝总管走向。在分离胆囊三角区时，尽可能用钝性分离，用吸引器边吸边解剖，以避免电钩直接烧灼造成胆总管电热灼伤，导致后期胆总管狭窄的严重并发症。在急性炎症早期以水肿为主，有一定层次，粘连不甚致密，而72h后水肿吸收、粘连致密，此时手术难度加大。Calot三角粘连明显时，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及右肝管方向过分解剖，遇到困难可以逆行切除胆囊。对胆囊三角区的异常管道一定要明确方向后才能处理，对进入胆囊的管道方可以钳闭切断，可防止迷走胆管切断，引起术后胆漏。在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能。处理胆囊动脉时应确认在胆囊动脉支近胆囊处离断，以防误伤肝右动脉(部分屈曲的肝右动脉贴近胆囊才分出胆囊动脉)和右肝管或肝总管。胆囊管不应追求骨骼化，确切上夹2枚于胆囊管残端。剥离胆囊床尽量减少肝组织的损伤，遇到胆囊床出血不止时，避免过度电凝，防止加大损伤，应采用压迫止血。

大承气汤加减治疗，方中大黄为君，味苦性寒，长于泻下攻积;芒硝咸寒泻热、软坚润燥为臣药;厚朴味苦性温，除满消胀;枳实味苦微寒，行气导滞除痞。可使肠管由强直性收缩转化为节律性收缩，促进收缩形式向有利于肠道推进功能的方面转化”。在本研究中，相对于对照组，中药治疗组自主肛门排气平均时间明显短于对照组。因此，采用中西医结合治疗老年急性结石性胆囊炎，能弥补单纯西医治疗的不足，而且有肯定的治疗效果，为西医治疗提供了很好的补充。