腰—硬联合麻醉在产科手术中的应用

近年来，腰麻－硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）在产科的应用越来越多。它结合腰麻和硬膜外麻醉（EA）的特点，起效快，肌肉松弛良好，用药量少，对胎儿影响小，并可任意延长麻醉时间，术后可镇痛。由于穿刺技术的改进，对硬脊膜的损伤小，减少了脑脊液的外漏，使术后头痛的并发症显著降低。本研究观察小剂量等比重布比卡因CSEA用于剖宫产手术的麻醉效果，并与EA进行临床比较。

1资料与方法

1.1一般资料100例足月妊娠产妇，ASAⅠ～Ⅱ级的单胎初产妇，年龄21～38岁，体重54～85kg。无妊娠并发症，心肺功能正常，无椎管内麻醉禁忌。100例中62例为急诊手术。随机分为CSEA组和EA组。

1.2麻醉方法两组均未用术前药。进入手术室后，鼻导管吸氧，常规血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图监测。开放静脉通路，快速静滴复方乳酸钠溶液。CSEA组采用BD联合针穿刺。产妇左侧卧位，经L3～4间隙硬膜外穿刺成功后，以针内针腰穿（腰穿针为笔尖式腰穿针），见脑脊液后注入等比重布比卡因8～10mg。然后拔出腰穿针经硬膜外腔向头端置入导管3～5cm。转为仰卧位，调节麻醉平面达T6（平面过低经硬膜外导管注入2%利多卡因3～5ml）。术中根据手术需要追加局麻药。EA组在L2～3间隙穿刺，穿刺成功后向头端置管3～5cm，注入2%利多卡因5ml试验量后，分次追加10～15ml，尽可能使麻醉平面达T6。术中根据需要追加2%利多卡因5～8ml。术后均给予2mg吗啡+0.75%罗哌卡因3ml+生理盐水5ml共9ml硬膜外注入术后镇痛。

1.3监测指标术中监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度、心电图。椎管内注入局麻药后麻醉平面达T6的时间（针刺法）。麻醉效果的评定：佳，镇痛效果好，肌肉松弛好，无牵拉反应；欠佳，镇痛效果良好，肌肉松弛不完善，有牵拉反应但能完成手术；不佳，有麻醉平面，镇痛效果一般，肌松差，需辅助用药才能完成手术；无效，需改麻醉方法。观察麻醉并发症及不良反应。记录从注入局麻药到胎儿娩出的时间。记录新生儿娩出1min和5min的Apgar评分。术后随访头痛发生率。

1.4统计学方法计量数据采用均数±标准差（x±s）表示。采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

新生儿Apgar评分均在正常范围，1minApgar评分＞8分，5minApgar评分为10分。两组术后随访均未见明显头痛、恶心、呕吐等并发症。两组产妇的一般情况、年龄、体重差异均无统计学意义。两组产妇术中脉搏血氧饱和度均维持在97%以上，均无呼吸抑制及异常心电图表现。低血压：血压下降超过20%定为低血压。CSEA组产妇在脊麻用药后2～5min血压就开始下降，且下降较快，发生率为54%（27/50）。EA组在10～15min时个别产妇血压有所下降，发生率为12%（6/50）（P＜0.05）。两组均采用手术床左倾15°～30°，静脉注射麻黄碱10～15mg，加快输液后血压得以纠正。局麻药注入后达麻醉平面所需时间：CSEA组（7.5±2.8）min，EA组（20.8±6.5）min（P＜0.05），两组差异有统计学意义。麻醉效果：CSEA组只有5例有轻微的牵拉反应，无一例麻醉不良。而EA组有26例麻醉欠佳，有3例麻醉效果不好要加用辅助药才能完成手术。CSEA组明显优于EA组。两组均未出现一例麻醉失败。麻醉开始至胎儿娩出时间（I～D时间）CSEA组（21±5）min明显短于EA组（31±6）min。见表1、表2。表1CSEA组与EA组麻醉诱导时间和麻醉效果比较注：与EA组比较，*P＜0.05表2CSEA组与EA组不良反应及并发症注：与EA组比较，*P＜0.05

3讨论

EA具有并发症少、用药量可控性好、便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败发生率高［1］。剖宫产手术多为急诊手术，而且多为饱胃患者，这就要求术中尽量减少辅助用药，使患者保持清醒状态，以免恶心呕吐造成误吸。本研究中共有5例患者术中口服米索前列醇以促进子宫收缩，剖宫产手术要求麻醉既要效果好，又要诱导时间短。从以上两组研究中可看出，CSEA组需用辅助药明显低于EA组，且CSEA具有起效快、阻滞完善、时间可控性等优点。生理上，由于孕妇妊娠后期硬膜外间隙和蛛网膜下腔静脉丛扩张容积缩小，注入较少局麻药即可产生广泛阻滞的特点。产妇腰麻用量为非孕妇的1/2～2/3即可达到满意的神经阻滞效果［2］。两组新生儿评分均在8分以上，表明两种麻醉方法对胎儿无明显影响。CSEA组I～D时间明显短于EA组，本文EA组有2例急诊手术是在辅助局部浸润麻醉下开腹，以赢取胎儿取出时间，故此对于胎儿宫内窘迫等急诊手术CSEA麻醉更为有利。麻醉效果CSEA组明显优于EA组。CSEA组对循环影响较大，低血压发生率高，经过调整体位、加速补液、静脉注射麻黄碱即可改善和预防低血压综合征［3］。另外采用小剂量布比卡因控制麻醉平面，亦可减少低血压的发生。两组均无明显头痛。CSEA采用针内针及笔尖针穿刺减少了对蛛网膜下腔的污染和脑脊液的外漏，避免了单纯腰麻的缺点。CSEA结合腰麻硬膜外的优点，同时减少了传统腰麻和硬膜外麻单独使用时可能出现危险和不良反应。本文中两种方法术后访视均有恶心呕吐发生，可能与术后镇痛吗啡的使用有关。术后镇痛还有待改进。