吻合器ＰＰＨ手术治疗重度痔

【摘要】［目的］探讨国产ＰＰＨ吻合器手术治疗重度痔临床疗效.［方法］利用国产吻合器(PPH)治疗重度痔15例患者作吻合器痔上黏膜及黏膜下层环切术，并以分析.［结果］随访l～3个月，一次性治愈80%，无大便失禁、肛周感染、脓肿、吻合口狭窄等并发症。［结论］ＰＰＨ吻合器手术治疗重度痔临床疗效明显。

【关键词】痔疮；吻合器；PPH手术

1临床资料

本组患者环形痔15例，Ⅲ期8例，Ⅳ期7例；男6例，女9例；年龄28～70岁，平均48岁；病史3～15年，平均9年。15例中，4例曾接受传统的痔结扎切除手术3年，5例曾局部注射硬化剂治疗，6例患者均接受过药物治疗。所有患者临床表现为间歇性大便带血和排便时内痔从肛门脱出。

2治疗方法

2.1术前准备（1）三大常规、凝血机制、心电图等相关检查。（2）术前1d流质饮食，补液1000～1500ml，下午口服50%硫酸镁溶液100ml，手术当天禁食。术晨清洁灌肠或行大肠水疗。(3)器械：江苏常州市新能源吻合器总厂生产的直管型肛痔吻合器，包括吻合器主体(由不锈钢制造，可常规消毒多次重复使用)，钉仓组件(一次性使用部件)，钩线针，扩张器座，扩张器内导套，开口扩张器内导套，缝合针线。抵钉座与吻合器身(管座)，钉仓与吻合器可分离。

2.2手术方法［1］腰麻成功后，取膀胱截石位，常规消毒，铺巾。在痔块脱垂较少且黏膜外翻较轻微的3个外点用3把无创伤钳固定撑开，使扩张器座及扩张器内导套插入肛管，抽出内导套，将开口扩张器内导套插入扩张器内，在距齿线上约3～4cm处用缝合线在9点及3点作黏膜下荷包缝合，女性病人应注意勿将阴道后壁黏膜缝入，荷包缝线保持在同一水平面，将备好的吻合器经扩张器的头端伸入到荷包缝合线上方，收紧缝线并打结，用钩线器将缝线的尾端从钉仓组件的侧孔中拉出，适当牵引结扎线将脱垂的黏膜收入吻合器钉仓组件的空腔中，闭合吻合器，顺时针方向旋转收紧吻合器，打开保险击发，同时完成下端黏膜的切除和缝合。击发后保持吻合器处于闭合状态至少30秒以上，以帮助止血。逆时针旋松调节螺母2～3圈，在向四周轻轻抖动器身前端数次使吻合器能顺利退出。检查吻合口部位是否有出血，如有出血，局部可用肠线8字缝合。肛内放置引流管，以利引流。

2.3术后治疗(1)术后认真观察肛门有无出血。(2)病人术后伤口疼痛轻微，必要时可以给予止痛剂，一般不需留置镇痛泵。（3）术后尿潴留经诱导后仍不能排尿者需留置导尿管，一般术后第1天拔除。（4）术后当天给予静脉补液和抗生素，手术当天禁食，次日起开始进半流质饮食，改用口服抗生素2～3d。（5）大便后应保持会阴部洁，可塞太宁栓保护肛管直肠黏膜，缓解肛门部不适，并嘱病人温水坐浴，保持大便通畅以利伤口恢复。(6）术后定期复诊。

3结果

术后观察2～5ｄ出院，门诊定期随访。手术时间20～40min。术后出现排尿困难经对症处理排出小便者12例，留置导尿者5例。术后当日无疼痛者10例，术后当日疼痛能忍受者或口服止痛片能缓解者3例，术后当日疼痛难忍者需用止痛针者2例。无1例肛门活动性出血，大便后带少许血经肛门填塞太宁痔疮栓，注意饮食，保持大便通畅，上述症状消失。

4讨论

ＰＰＨ手术在环形切除直肠下端的黏膜和黏膜下层组织的同时对远近端黏膜进行吻合，同时切断、结扎了直肠下动、静脉的末端分支，即使末切除的痔核，由于供血量减少，一般15～20ｄ后痔核逐渐萎缩。术后基本可以解除症状，该手术切除了肛垫上方的直肠黏膜及黏膜下层组织。将肛垫及肛管部分组织向上悬吊。同时阻断了痔核的主要供血血管，使术后肛垫上移，痔核供血减少逐渐萎缩。解除了痔的症状，并有效的保护了肛垫的功能。如精细制约的能力，神经感受的能力［2?3］。术后肛门部疼痛、直肠出血、直肠狭窄、便急、短暂性肛门排气失禁和便污、直肠阴道瘘、吻合口黏膜下感染、盆腔感染等，与手术适应证的掌握、手术技巧及吻合器的不正确使用是密不可分的。因此，手术者精湛的医技是ＰＰＨ疗效保障的关键。ＰＰＨ通过对痔上黏膜可控性、有效性的切除，且无需切除肛垫本身，术后精细控便能力不受影响，从根本上减少了术后肛门狭窄、继发性出血、大便失禁等并发症，极大地减少术后肛门坠胀感和疼痛。与传统手术比，痔上黏膜切除术的最大优点是：(1)手术不切除肛垫，术后精细控便能力不受影响；(2)肛门部皮肤及痔区黏膜不予切除，肛管及肛门部皮肤没有创面，基本无传统手术常见的术后疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症；(3)手术效果显著；(4)手术时间短；(5)住院时间短，平均4.8d；(6)术后并发症少，术后恢复快。［4］

术中需注意：Ⅲ期内痔不伴肛门皮赘者，吻合口设计在齿线上2.5cm，伴中小皮赘者，吻合口设计在齿线上2cm；Ⅳ期内痔伴肛缘小皮赘者，吻合口设计在齿线上1.5cm；伴肛缘中皮赘者，吻合口设计在齿线上lcm。荷包缝合位置以在齿状线上方3ｃｍ处为宜，缝合时从脱垂最严重的部位相对应直肠黏膜开始进针；荷包缝线结扎不宜过紧，否则影响直肠黏膜向吻合器套管进入，影响切除黏膜宽度；在荷包线结扎处相对侧位置处置一根丝线亦作牵引线，这样切除之直肠黏膜宽度均匀。