显微喉镜手术130例分析

【摘要】目的总结和分析支撑喉镜下显微手术治疗喉部疾病的方法。方法选取近4年接受显微喉镜手术治疗的病例130例，其中男73例，女57例，年龄2～77岁，对手术方法与相关经验教训进行回顾性分析。结果所有病人在接受治疗后，喉部病灶均得到有效清除。结论显微喉镜手术治疗不同的喉部疾病，有相应不同的手术方法和技巧。

【关键词】显微喉镜手术;激光;喉部疾病;射频

Analysiseon130casesofmicrolaryngoscopicsurgery

【Abstract】ObjectiveTosummarizeandanalyzethemethodsoftreatmentoflaryngealdiseasebymicrolaryngoscopicsurgery.MethodsToselect130patientswhohadacceptedthetreatmentofmicrolaryngoscopicsurgeryduringthepastfouryears.Theyinclude73malesand57females.Theiragewas2～77yearsold.Thesemethodsarereviewedandanalyzed.Theexperienceandlessonsweresummedup.ResultsThelaryngeallesionsofthesepatientswereeliminatedsufficientlyaftertreating.ConclusionDifferentlaryngealdiseaseistreatedbymicrolaryngoscopicsurgery.Differentoperatingtechniqueisneeded.

【Keywords】microlaryngoscopicsurgery;laser;laryngealdisease;radiofrequency

自20世纪80年代尹惠珠等[1]详细介绍支撑喉镜、双目手术显微镜及冷光源三者相结合对喉部病变实施手术以来，显微喉镜手术以其操作精确度高，正常组织损伤小等优势，在临床上被广泛应用和开展。笔者自2002年至今操作和参与显微喉镜手术130例，现将手术相关体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料各种喉部疾病患者130例，年龄2～77岁，男73例，女57例，其中声带息肉(包括声带囊肿)76例，喉乳头状瘤14例，喉癌3例，喉狭窄6例，声带白斑18例，会厌囊肿9例，两侧声带麻痹3例，喉室腺样囊肿1例(以上诊断均经病理检查证实)，术前均做血、尿常规，肝、肾功能，X线胸片及心电图等常规检查，排除手术禁忌证。

1.2方法手术当日适当使用抗生素(术前用)，术前30min肌肉注射鲁米那及阿托品，剂量根据患者年龄而定。麻醉采用带气囊导管气管内插管麻醉。术中经口置入带光源直接喉镜，充分暴露手术区域，用支架固定喉镜，在手术显微镜下观察，根据不同条件、不同疾病选用相应的器械来清除病灶，部分病例配用激光器或射频，或纯粹使用激光清除病灶，如术中出血明显，可用肾上腺素棉片压迫止血。术毕，待病人清醒、自主呼吸恢复后予拔管。

对于声带息肉及小结，如病灶位于声带边缘者，先用喉刀沿息肉附着缘切开黏膜，然后用翘头三角钳沿切口摘除息肉，如病灶在声带表面，则直接用平头钳摘除;对于声带白斑，如病变局限，直接用平头钳摘除，如病变广泛，可作声带黏膜剥脱术或局部激光烧灼;喉乳头状瘤病例，一般先用喉钳摘除赘生物，然后再用激光(功率4～5W)烧灼其附着缘，以减少复发机会，如病灶不大，可在摘取必要的病理标本后，直接用激光去除;对于声带囊肿或会厌囊肿，先用平头圆钳直接摘除囊壁，再用激光或射频烧灼附着缘，以彻底清除囊壁，防止复发;对于较大会厌囊肿，亦可先用射频沿囊肿附着缘烧灼，再用喉钳摘除囊肿，这样可减少术中、术后出血;对于外伤性和手术后喉狭窄病例，一般直接用激光(功率6～7W)切割组织粘连处或切除部分增生组织，以扩大喉腔，改善喉通气功能;对于声带癌，在距病灶3mm处做切口切除肿瘤，术中做切缘冰冻病理检查，如切缘不够，则扩大病灶切除范围。

术后3日内，酌情使用抗生素，手术创面大者，可静脉滴注抗生素，创面小者，口服抗生素即可，对于声带疾病，可辅以庆大霉素及激素雾化吸入治疗，以促进黏膜充血、水肿的消退。

2结果

在术后3～7天内，做间接喉镜检查，以了解创面情况。声带息肉及小结病例，除了轻度反应性水肿外，明显的声带充血、水肿少见;声带白斑病例，术后声带充血、水肿多见，这与手术创伤较大有关;做激光手术的病例，其手术创面可有充血水肿，而经射频烧灼的创面，可出现白色的伪膜，二者一般1周左右均会自行脱落。

3讨论

3.1麻醉显微喉镜手术成功与否，同麻醉关系很大，目前通常使用的麻醉方法有3种，即气管内插管麻醉、高频喷射通气麻醉及强化表面麻醉，这3种麻醉各有优缺点，其并发症的发生率、血气和心血管功能的变化无明显差异[2]。我们一般采用气管内插管麻醉，它既有令人满意的麻醉深度，便于手术操作，又能够让病人术后及时苏醒，适合于显微喉镜手术操作精细，而时间又不长的特点，不过这种麻醉方法也有它的局限性，对于喉前部的病变，特别是声带前联合的病变，由于麻醉插管的存在，影响术野的暴露，给手术带来不便，一般我们将导管抬高或将其偏向一侧来为手术创造条件。手术结束后，一定要等病人自主呼吸恢复，并被唤醒后才能拔去麻醉导管，如提早拔管，则有引起窒息的可能，本组病例中就有1例因提早拔管致窒息，不得不再次插管的情况。

3.2手术操作过程中的若干问题喉部疾病的种类多样，显微喉镜下的手术操作也有各自不同的要求和特点，其操作体会如下：显微喉镜手术是在手术显微镜下进行操作，手术区被放大3倍，这对手术操作的稳定性提出更高的要求，而搁手操作台的使用，对于支撑二臂，提高操作稳定性有很大帮助。

直接喉镜插管暴露声门是显微喉镜手术的第一步，我们一般选用大号口径的Kleinsasser式直接喉镜，这样便于手术操作，且可双手操作，进一步提高手术精度。声门位置过高、颈椎病、上门齿过长、颈短舌背厚、小颌畸形等均可导致声门暴露不佳或咽喉黏膜擦伤、舌根水肿等并发症，术前应做必要检查并做相应准备。有报道[3]显微喉镜手术损伤舌神经致半侧舌麻痹，我们无这方面的经历，但在手术中须给予必要的关注。咽喉部为迷走神经末梢感受器分布最为丰富的部位，在直接喉镜插入过程中，有可能诱发反射性心血管系统的异常变化，本组病例中，有6例在直接喉镜插管挑起会厌时出现心率减慢，在停止操作后，心率得到恢复。

声带息肉是临床上较常见的喉部疾病，对于广基病变，我们一般先用喉钳抓住息肉平行向对侧牵拉，随后用喉刀沿声带游离缘切开息肉基部黏膜，再用喉钳沿切口摘除息肉，这样既可完全清除病变，又可避免损伤声带。

声带白斑，作为癌前病变的一种，在声带疾病中占有一定比例，其病变局限时，用喉钳摘除即可，若病变广泛，则需做声带黏膜剥除，病变基底部可做激光烧灼，以降低复发率。有学者[4]认为喉白斑的疗效与手术方式无关，而与病变本身性质有关，单纯白斑可以治愈，白斑伴轻、中、重度不典型增生者都有较高的癌变率。

3.3激光技术在显微喉镜手术中的运用在显微喉镜手术中，激光应用越来越广泛，喉乳头状瘤、喉癌、喉狭窄、双侧声带麻痹等疾病的治疗都得益于激光的应用。我们使用的是二氧化碳激光，一般功率控制在6～9W左右，同时可调节光斑的大小来取得不同的手术效果。手术过程中应注意对病变周围、特别是病变下方组织的保护，应及时清除术中产生的激光雾，以防细菌孢子随雾向四周播散，术后应彻底清除术野表面的碳粒，以免炎性肉芽增生。我们在术区下方放置浸有生理盐水的棉片以保护正常组织，在直接喉镜一侧放置纤维导光束的位置插入细吸引管，以及时吸尽激光雾，我们用小光斑切割汽化组织，用大光斑烧灼组织表面，起到清除残余病灶、封闭血管的作用。

喉狭窄病例，我们一般将激光器功率调至8～9W，先对狭窄处进行切割，再沿切口向两侧切除或汽化瘢痕，必要时可切除部分组织，术中应注意保护喉部正常黏膜，如一次手术不能解决，可分次进行，目前我们面临的问题是如何防止术后再狭窄的发生。

喉乳头状瘤病例，特别是小儿喉乳头状瘤，由于麻醉导管的存在，影响手术操作，不利于病灶的彻底清除，我们在术中暂时拔去麻醉导管，密切关注PaO2数值，同时抓紧清理病灶，待PaO2≤90%时再插入麻醉导管，如此可反复操作，直至病灶彻底清除，术中应防止激光误伤气道。

双侧声带麻痹病例，我们做一侧披裂黏膜下切除术，术后用黏膜覆盖创面，以促进愈合，防止瘢痕增生，我们一般不采用声带楔形切除或声带后端切除，因有术后喉部再狭窄可能。

喉癌病例，我们对早期声门型喉癌(声带中段癌)行激光治疗，刘世喜[5]对各种资料进行统计，提示激光手术治疗的效果与其他方法比较，其5年生存率无显著差异。我们做手术其切缘距病灶控制在3mm，这样切缘本身有1mm，切缘旁正常组织被烧灼1mm，三者相加为5mm，符合安全切缘标准，术中我们常规做冰冻病理检查，若切缘不够，则适当扩大切缘范围。

3.4术后处理如果术后创面较小，口服抗生素即可，若创面较大，需适量静脉滴注抗生素。可用庆大霉素及地塞米松做雾化吸入治疗，以减轻局部黏膜的充血、水肿。对于患者的发音，术后禁声1～2周很有必要。声带白斑及喉癌病例，术后经常性随访有助于及时发现病变的复发，我们要求术后6个月内随访，每个月1次，以后每季1次。

我们认为，显微喉镜手术自问世以来，已广泛应用于各种喉科疾病的治疗，它将在已进入以功能为主的喉科学的发展中，发挥更加重要的作用。