《伤寒论》六经辨证老年病治疗之我见

老年病在当今社会已是一个非常受关注的话题，随着我国步入老龄社会其受关注的程度也必将加深。而《伤寒论》的六经辨证临床应用并不局限于外感病，这一认识在目前的临床实际运用及历代医家医案中都得到了充分证实，并已为学术界广泛认同[1]。本文结合其理论和老年病的一些特点谈谈我个人的体会。

1太阳经病证

太阳主人身之表，邪气外袭首先侵犯太阳经而表现为头项强痛、恶寒、脉浮等太阳经病，又称表证。太阳之经包括手足太阳经并与手足少阴心肾相表里。太阳之阳以少阴为根，少阴精气充实，水火不虚，气化功能正常，太阳之阳亦盛，才能充分发挥卫外的功能。若少阴精气亏虚，太阳之阳亦衰，则阳不能卫外，因此二者是密不可分的一个整体。老年人多正虚体弱，心肾两虚，外邪侵袭易致两经表里同病，称之为“太少两感”。病邪直中少阴，其预后往往不佳，医家所谓“老怕伤寒”的道理即在于此。老年人阳虚于里，故虽见表证之发热，脉却不浮而沉，这是寒闭肌表卫阳郁遏所致。

太阳之根，即是少阴。足少阴肾为一身阴阳之根，而老年人之虚往往都是以肾虚为根本。故在治疗老年人太阳经病症时往往需加入补益之药，这也是老年病诊治的特点之一。

2阳明经病证

阳明为多气多血之经，太阳经证不解便入传阳明，病多燥热。老年人精血亏虚，本是多燥之体，加之邪热耗津更致内燥加剧，故本经之病亦不少见。阳明经病证乃实热之症本身就是人体正邪相抗的外在表现，但老年人多由于正气卫外驱邪能力下降，正邪相争的外在表现就不如年轻人明显。故其阳明经证并不多见，而多表现为阳明实证，即为燥结实多见，而高热相对少见。如伤寒论第247条“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”[2]，其脉象表现为浮涩相兼，是胃热炽盛与脾阴亏虚同时存在的表现，这就是我们所说的“脾约”，可应用麻子仁丸。后世医家以此概治老人津枯血燥之便秘，但取一时之便利，不顾愈伤其真气，得不速其咎也，这也是老年病发病的特点之一。

另外，阳明经病证也可见到虚证如伤寒论第226条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”。[2]第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”[3]，便是论述了阳明经属虚寒的情况，这也是老年人阳明经病证的常见症状。

3少阳经病证

少阳经循行在胸胁，位居半表半里，其主证有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、脉弦等。临证常见老年人因气血衰少，腠理不密，六淫外袭，七情内伤，极易导致阴阳失调，气血不和，气机升降出入受阻，而产生疾患。所以调畅气机，保持一个乐观的精神状态是防病的关键。老年人，血虚精亏，肝之所用不足，气机不畅就可导致其精神神志异常。这就是老年人易患精神心理疾病的原因。伤寒论中第107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡龙骨牡蛎汤主之。”[3]这里所论述的谵语，实际上是少阳胆火内郁，扰乱肝魂所致。肝魂失主，乱而谵语。近代医家常用此方治疗精神方面的疾病多收到满意的疗效。现代医学可用于治疗老年性痴呆、神经官能症及心血管疾病、失眠、优郁症等与老年病密切相关的多系统疾病。

4太阴经病证

太阴经病可见腹满而吐，食不下，甚则腹痛，自利等阳虚水停的虚寒证。太阴内属脾肺二脏，脾肺气虚，不能宣化水湿，运化失常，则不能食。老年人先天之精已是不足，加之脾胃后天之本又虚，更加剧了其全身之虚。脾虚运化无力，不能升清，致精不上荣而发生眩晕，头痛；精血不足无以养心可致心悸，精微不收而下可致泄泻；脾伤不能生津，肺伤失于宣降，以致水液潴留体内，运化水液失常，泛溢肌肤，又可形成水肿。脏腑阴阳气血的亏虚，不仅是老年人的生理特点，也是老年病的主要病机，这与脾胃之气薄弱，消化吸收能力减退有很大关系。而其脾胃功能的强弱也直接关系到疾病的发展和预后。所以《内经》说：“得胃气则生，失胃气则死”，这一点也正是中医重视“胃气”的原因所在。人之衰老，肾精先枯，累及诸脏，此时全依赖脾胃运化吸收水谷精微，使五脏得养，元气得继，才能祛病延年；即“后天养先天”。[5]脾胃所运化之气血是构成和维持人体生命活动的基本物质，同时也是保证人体健康长寿的物质基础，故调理脾胃，可兼治多病。而益气健脾类药物如黄芪、党参、白术等是治疗老年病处方中的常用之品，所以调治脾胃在老年病的防治上有其重要的临床意义。

5少阴经病证

邪入少阴，属全身性虚寒证，以无热恶寒，但欲寐、脉微细等为主证。然而心肾归属少阴经，心肾为水火之脏，故其亦可见“心烦、自利、呕渴”等热证。少阴病就是以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化的疾病。而老年人又以阳虚化寒的虚寒证为主。肾脏亏虚在老年病病理变化中起着核心作用。老年人由于脏器生理功能衰退，其病多表现以虚证居多，其中尤以心肾亏虚为本，这是由心肾两脏的生理特点所决定的。

治疗上因老年多有肾阳虚衰，功能素弱，而补益之药性多温热，味多厚腻，易化燥伤阴或滋腻壅滞，均可损伤脾胃，影响运化功能，进而累及肾阳肾阴，致欲补不成反更虚。因此，老年人运用补益药，应分清轻重缓急，对于病势急迫者，宜选峻补方药。对于慢性虚弱病证、病势较轻缓、病程较长久者宜用平补、缓慢调养，切忌急功近利滥用滋腻方药，损伤脾肾元气。

少阴为水火兼气，证多寒热杂居，其病变多在心肾二脏，治疗上常用温补肾阳或清心安神之法，在其基础之上根据临床各证不同辨证施治，在选药时又配以不同的辅佐药，以助补肾之功效。同时，要注意到老年病多虚实挟杂，故在治疗上应先祛实而后补虚，补虚为主，泻实为辅，而相得宜彰。

6厥阴经病证

厥阴为三阴之尽，是风木主气，厥阴内属肝脏和心包。厥阴之肝，内寄相火，功主疏泄，又具有阴尽阳生、阴阳转化的特征，所以厥阴为病，以寒热错杂，相火内炽。厥阴本病除寒热错杂外，尚有厥、利、呕及厥热胜复四大证。其证病机复杂，证候变化多端。而老年人正衰邪盛，其发病往往正邪交争病机复杂尤其是疾病发展到后期，更加适用于老年杂病的辨证。

中医认为肝在志为怒，肝主疏泄，其功能状态直接影响到气机变化，其疏泄功能，能调气血，畅情志，促运化。人到老年由于生活工作环境的改变，形成心理上的独有的特点，加之其它病理因素的影响，更易导致其情志疾病。疾病是由心理原因而发生的躯体疾病，症状表现在躯体方面，而病因却在心理方面。因此，心身疾病需要“心”和“身”两方面的综合治疗，要提高老年病人的治疗效果就应重视他们的心理治疗，这样可以排除老年病人的紧张的情绪和孤独寂寞感。针对病人不同的心理状态因人施治，使患者在接受躯体治疗的同时，逐步调整老年患者的情绪，使老年病人保持良好的心态，积极配合治疗，以利于康复。

综上所述，老年人正气的衰退其对各种致病因素的抵御能力较差。首先在外，对自然界的适应能力降低，对六淫之邪的抵抗力减退；其次在内，脏腑经络间的平衡关系愈加的不稳定，对七情之气的调节能力也大大减弱。因此，老年人就特别容易外感六淫之邪，内伤七情之气，发生各类疾病。其中，尤以慢性虚弱性疾病和各种组织结构的退行性病变居多。六经辨证不仅可用以探讨说明外感疾病的发生和转变规律，而且也可以用于老年各种杂病的辨证论治。我们在临证时只有细心辨证，谨守病机，顾护先天之本与后天之本，补泻结合慎用攻伐，以扶正固本为基本大法，首重调补脾肾，增强机体正气。辅以精神上、生活上的调养，充分发挥祖国医学的优势才可收到满意的疗效。