肋间神经阻滞的临床观察研究

【摘要】目的探讨肋间神经阻滞对开胸术后胸痛的效果，减少开胸术后并发症。方法174例行食管贲门手术患者随机分为3组，a组(60例)采用肋间神经阻滞镇痛作为试验组，b组(57例)采用术后静脉自控镇痛组及c组(57例)为对照组，观察各组患者术后疼痛及止痛药的使用情况;同时对比观察各组术前、术后呼吸功能指标的变化。结果a组止痛有效率与b组相比差异有非常显著性(p<0.01);b组止痛有效率与c组相比差异有非常显著性(p<0.01)。3组之间术后止痛药的使用量差异有显著性，其中a组用量最少，c组最多。术后血气分析结果表明，a组可有效改善术后缺氧及二氧化碳潴留状态。结论术中肋间神经阻滞能增强术后镇痛效果，减少术后镇痛药的使用，并有效改善呼吸抑制状态。

【关键词】肋间神经;阻滞;开胸术后

theevaluationonanalgeticeffectofcontinuousintercostalsnerveblock

【abstract】objectivetoevaluatetheanalgeticeffectofcontinuousintercostalsnerveblock(cinb)inthepatientspost?thoracotomy，reducingthepost?thoractomysyndrome.methods174casesofesophago?cardiacoperationweredividedintothreegroupsatrandom.agroup(n=60)receivedcinb，bgroup(n=57)receivedpatient?controlledintravenousanalgesia(paic).cgroup(n=57)ascontrolreceivedneithercinbnorpac.comparethedifferentoftheachedegreeandthedoseofthedrugsusedandthechangeofbreath?sdatabetweenthreegroups.resultstheanalgesiaeffectofcinbisthebetterthanthatofpac，thatofcgroupistheworst.thereisdistinctdifferentbetweenthreegroupsofthedoseofdrugsused.theamountofdrugusedofagroupistheleast，thatofcgroupisthemost.thedataofbloodgasshowthatcinbcanmelioratetheanoxemiaandthestateofcarbondioxideretention.conclusionusingcinbcouldimprovetheanalgeticeffect，reducethedosesofdrugsused，improvethestateofrespiratorydepression.

【keywords】intercostalsnerve;block;post?thoracotomy

肋间神经阻滞预防开胸术后疼痛在临床上应用较少，我科2003～2005年12月采用曲安奈德加利多卡因封闭肋间神经预防开胸术后胸痛，取得了满意的效果。本研究分别采用肋间神经封闭阻滞法(cinb)和术后静脉自控镇痛法(pcia)，并与对照组进行对比，探讨肋间神经阻滞对预防开胸术后胸痛的效果及对肺功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选取2003～2005年12月在我科行食管贲门手术的174例患者，随机分为3组，a组60例为试验组，其中男47例，女13例;年龄21～79岁，平均(52.1±1.8)岁，b、c组共114例，每组各57例，其中男96例，女18例，年龄19～76岁，平均(51.8±1.7)岁。

1.2方法

1.2.1镇痛方法a组患者采用术中肋间神经阻滞术。在关胸前，分别游离出自切口至胸腔闭式引流管所在肋间神经根部行曲安奈德加利多卡因神经根阻滞，将曲安奈德40mg溶于1%利多卡因10ml中作为阻滞剂，然后每个神经根用阻滞剂约3ml，阻滞后常规关胸。b组采用术后静脉镇痛泵镇痛法，手术结束后将自控镇痛泵连接于静脉输液器三通上，泵内液体由芬太尼0.4mg、吗啡50mg及欧贝16mg加生理盐水至50ml，以0.5ml/h的速度持续注入患者体内。c组为对照组，未给予神经阻滞及术后静脉镇痛。

1.2.2观察指标

1.2.2.1疼痛程度评估在病人完全清醒及术后4h对患者胸痛程度进行评估。疼痛程度根据who疼痛分级标准分为4级:ⅰ级为完全无痛，可自行安然入睡;ⅱ级为轻度疼痛，疼痛可以耐受，适量给予镇静药后可入睡;ⅲ级为中度疼痛，活动如咳嗽时疼痛加剧，需给予镇痛药;ⅳ级为重度疼痛，静息时疼痛即不能耐受，需给予镇痛药。

1.2.2.2术后吗啡用量3组患者术后镇痛全部采用吗啡肌肉注射。记录并比较3组患者术后吗啡用量。

1.2.2.3血气分析在患者呼吸空气及静息30min的情况下，分别于术日晨及术后第1天晨起抽取桡动脉血进行动脉血气分析，对比观察各组镇痛前、术后pao2、paco2的变化。

1.2.3统计学分析采用stata7.0统计软件进行统计分析。3组患者疼痛程度比较采用χ2检验，3组患者血气分析结果及术后吗啡用量以(x±s)表示，组间比较采用方差分析。

2结果

2.1止痛效果a组行肋间神经阻滞止痛的60例患者中，完全无痛26例(43.3%)，轻度疼痛31例(51.7%)，中度疼痛1例(1.7%)，重度疼痛2例(3.3%);b组行静脉镇痛泵止痛的57例患者中，完全无痛21例(36.8%)，轻度疼痛23例(40.4%)，中度疼痛4例(7.0%)，重度疼痛9例(15.8%);c组对照组57例患者中，完全无痛0例，轻度疼痛15例(26.3%)，中度疼痛21例(36.8%)，重度疼痛21例(36.8%)。术后4ha组完全无痛28例(46.7%)，轻度疼痛28例(48.3%)，中度疼痛1例(0.16%)，重度疼痛2例(3.3%);b组完全无痛21例(36.8%)，轻度疼痛22例(38.6%)，中度疼痛4例(7%)，重度疼痛9例(15.8%);c组完全无痛0例(0%)，轻度疼痛15例(26.3%)，中度疼痛21例(36.8%)，重度疼痛21例(36.8%)。以完全无痛(ⅰ级)和轻度疼痛(ⅱ级)为止痛有效。见表1、表2。3组患者术后吗啡使用量分别为(6.5±3.6)mg、(10.6±2.8)mg和(17.8±3.1)mg，见表3。

表13种镇痛方法在术后完全清醒止痛效果对比(例)

注：3组间有效率比较，p<0.01

表23种镇痛方法术后4h止痛效果对比(例)

注：3组间比较，有效率差异有非常显著性(p<0.01)

表33种镇痛方法术后吗啡用量比较(x±s，mg)

注：3组间有效率比较，p<0.05

本研究以完全无痛(ⅰ级)和轻度疼痛(ⅱ级)为止痛有效，a组清醒后及术后4h止痛有效率为95%和95%;b组为77%和73.7%;c组为26.3%和28%。3组间止痛有效率差异有非常显著性(p<0.01)，其中a组有效率最高，c组有效率最低。a组和b组间吗啡使用量差异有显著性(p<0.05)，b组和c组间吗啡使用量差异有非常显著性(p<0.01)，其中a组吗啡使用量最小，c组使用量最大。

2.2血气分析结果3组患者术前pao2、paco2差异无显著性(p>0.05)。术后b组与a组相比，pao2、paco2差异均有显著性(p<0.05);术后c组与b组相比，pao2、paco2差异均有非常显著性(p<0.01)。见表4。

表43种镇痛方法手术前后pao2、paco2变化(x±s，mmhg)

注：b组与a组相比，p<0.05;c组与a组相比，p<0.01

3讨论

胸部手术患者很难耐受的是术后麻醉药消失后伤口的极度疼痛，疼痛直接影响患者的呼吸运动及咳嗽排痰，导致呼吸道分泌物滞留，严重者会引起肺炎、肺不张、胸腔积液，甚至呼吸衰竭和缺氧所致的心律失常等心血管并发症，术后并发症的发生主要与术后胸痛、应用麻醉药物过多及缺乏活动有关。如果术后止痛效果好、减少麻醉药的用量、患者能早下床活动，大多数并发症可免于发生。因此可靠的术后镇痛是减少术后并发症的关键。患者术后由于疼痛所引起的机体应激反应也越来越受到人们的重视。selye[1]认为应激反应有短期和长期2种作用，短期缓和的应激反应有利于机体的恢复及健康状态的维持;而长期严重的应激反应可以降低机体的免疫力。手术创伤会引起剧烈疼痛而导致严重的应激反应，从而影响患者的生活质量及术后康复。因此积极有效的术后镇痛对促进术后早期恢复有积极作用。

目前临床上用于开胸术后镇痛的方法很多，较常用的方法有:肌肉或静脉注射阿片类镇痛药、自控镇痛泵(pca)、肋间神经冷冻术等。但由于自身的特点，这些方法均有一些不可避免的缺点，如由于阿片类药物肌肉、静脉注射后，作用时间比较短，故需多次使用，用量较大，且长期使用易成瘾。pca是目前普遍被人们应用的术后镇痛方法，包括硬膜外自控镇痛(pcea)及静脉自控镇痛(pcia)[2]，但常有尿潴留、便秘、嗜睡、恶心、呕吐甚至呼吸抑制等严重并发症[3，4]。且硬膜外自控镇痛(pcea)专业性较强，需要专业人员操作。而肋间神经冷冻治疗，受到贵重设备冷冻治疗仪的限制，很多医院不能开展。

肋间神经阻滞镇痛不仅没有上述镇痛方法的缺点，而且操作简单、价格低廉、效果确切，故容易被患者及其家属接受。本研究表明肋间神经阻滞镇痛的有效率达95%，静脉镇痛泵组有效率为77%，而且术后使用镇痛药的量差异有显著性(p<0.05)。本研究中开胸患者均为食管贲门手术，未做肺叶切除，术后患者通气功能明显下降，术后疼痛引起的呼吸受限可能是主要原因[5]。在3组患者中，以肋间神经阻滞镇痛法对呼吸功能的影响最小，可有效改善缺氧及二氧化碳潴留状态。静脉镇痛由于是全身用药，可能会协同全麻的残余效应而加重呼吸抑制，使pao2下降及paco2上升。

肋间神经阻滞预防开胸术后疼痛操作简单、价格低廉、效果确切，能增强术后镇痛效果，减少术后镇痛药的使用，并有效改善呼吸抑制状态。值得临床推广应用。