在心肌炎与肺心病早期诊断中的临床研究

【摘要】目的:探讨心电图在心肌炎与肺心病早期诊断中的意义。方法:采用12导联心电图、自身免疫抗体及两维超声心动图检查，观察了50例心肌炎、90例肺心病患者，并与60例正常人群进行对照。结果:50例心肌炎患者中有43例出现了反映心肌损伤的S-T段下移的波形，其中43例抗核抗体阳性、38例抗心肌抗体阳性率。说明心电图结合自身抗体检查相结合的方法，是早期诊断心肌炎的有效途径。90例肺心病患者均出现P波的改变，其中3/2以上的患者出现典型的肺型P波。说明肺型P波可以作为早期诊断肺心病的实验室检查。结论:12导联心电图对心肌炎、肺心病的早期诊断有较高的临床意义。

【关键词】心肌炎;肺心病;心电描记术;心电图

心肌炎、肺心病是临床常见的心脏病。心肌炎是心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变。轻度心肌炎的临床表现较少，很难诊断。肺心病是肺源性心脏病的简称，常由于肺动脉高压、肺循环障碍引起。为探求心肌炎、肺心病的早期确切诊断，我们采用12导联心电图，对50例心肌炎、90例肺心病患者进行了观察，并配合两维超声检查、自身免疫抗体检查，通过临床验证，初步证明12导联心电图对心肌炎、肺源性心脏病早期诊断有较高的价值。

1资料与方法

1.1临床资料

全部病例为2000年5月至2006年12月期间在湖南中医药大学第一附属医院住院及门诊的心肌炎及肺心病患者。根据陈灏珠主编《实用内科学》(第12版)及贝政平主编《内科疾病诊断标准》的标准进行心肌炎及肺心病诊断[1，2]。

50例心肌炎、90例肺心病患者均系我院内科住院及门诊病人。50例心肌炎患者中，女性28例，男性22例;年龄7～39岁，平均年龄31岁;病程最短2周，最长2年，平均半年。90例肺心病患者中，男42例，女48例，年龄最大者82岁，最小者32岁;60例正常对照人群来自我校大学生健康体检。

1.2方法

1.2.1入选患者的条件

心肌炎患者的入选条件：有1～2周上呼吸道感染病史，临床表现疑似病毒性心肌炎;肺心病患者的入选条件：病人有慢性肺疾病病史，近期出现心脏功能减退的临床表现，但不能肯定诊断为慢性肺源性心脏病。

1.2.2实验室检查

50例心肌炎患者、90例肺心病患者及60例健康大学生均做12导联心电图常规记录。50例心肌炎进行自身免疫抗体及两维超声心动图检查，按Bhandria氏心肌病变分型法[3]，以确定心肌超声组织学特征。

2结果

2.1健康大学生体检结果

60例健康大学生12导联心电图检查结果均为正常心电图。

2.2心肌炎患者检查结果

2.2.1心电图及自身免疫抗体检查结果我们对50例心肌炎患者进行了12导联心电图检查，其中50例中反映心肌炎心肌损伤S-T段下移的患者有43例，说明S-T段下移≥0.05mV，是比较敏感的发现进而诊断心肌炎实验室检查方法。自身抗体检查，以抗核抗体、抗心肌抗体阳性率最高(分别占到43例、38例)。说明心电图与自身抗体检查相结合的方法，是早期诊断心肌炎的有效途径。见表1、2。

2.2.2两维超声心动图(2-DE)检查结果

36例患者存在不同程度的室壁回声不均匀，心内膜回声增强;4例全心内膜增厚，回声增强，1侧主动脉右冠状窦膨出，回声不均匀，左冠状动脉主干1.5mm，周围回声增强;3例室壁运动减弱，3例左室下壁或室间蕊可见棉絮样光团，2侧室腔增大，室壁变薄，回声不均匀;1例前外侧乳头肌回声增强;30例心功能检查EF、FS低于正常人(EF52%～84%，FS25%)，通过2-DE检查发现，多数病人室壁回声不均匀，并伴有心功能受损。

2.390例(127次)肺心病患者心电图结果

我们重点分析了90例肺心病患者P波电压伴有尖峰形Pv1及Pv2电压增高(>0.2mv)的例数分布情况。结果所有患者均出现P波的改变，其中3/2以上的患者出现典型的肺型P波。说明肺型P波可以作为早期诊断肺心病的实验室检查。见表3。

3讨论

心肌炎是与病毒感染有关的疾病，由于病毒对于心肌传导系统的损害或抑制引起不同程度的损伤，急性感染者的1/3在病程中，有一过性的心电图改变，说明病毒感染后心肌炎的发生率较高[4]。心电图对心肌炎有较高的敏感性，有利于早期诊断。我们的临床观察发现，43例心肌炎患者S-T段下移，T波低平，其结果与文献报道近似[5]。虽然心电图对于心肌炎的诊断有较高的敏感性，但其特异性不强，通过自身免疫抗体检查发现，大部分患者抗核抗体、抗心肌抗体阳性，常常提示心肌炎的诊断，而两维超声心动图(2-DE)检查可以从形态上发现心肌炎患者病毒感染损伤心肌的直接证据。因此，三者结合用于心肌炎的检查，具有确诊价值。但心电图改变与心肌炎病人心肌的病理改变之间关系尚不够了解，有待于今后进一步探讨[6]。

典型的肺原性心脏病患者临床诊断并不困难，但早期诊断则难度较大。综合P电压、电轴及伴随征改变等心电图指征，有利于肺心病的早期诊断。肺动脉高压、右房压力增高，右房肥大，是慢性肺心病的主要改变之一。当右心房负荷增加时，心电向量可见P环环体增大，且向右前下移偏，投影在Ⅱ、Ⅲ、avF导联的正侧，呈显著P波，投影在右心导联上，出现起始向上的尖峰形P波[7]。我们的研究表明，在90例肺心病患者中，按PⅡ≥0.22mv标准诊断为肺型P波有75例次，占59%。按9波顶端形态分：其中高耸形占51例次;园凸形占12例次;多形性占6例次(同一导联连续描记，P波呈两种或两种以上形态改变，已除外描记误差)。Pv1呈尖波图形的有86例次，以PⅡ≥0.22mv组出现最多，为50例次;在P电轴≥+80°，≥+70°，<+70°患者中各为37、34例及15例次。表明，Pv1尖波出现的例数随PⅡ电压增高而增多，亦随P电轴度数的增加而增加。这是由于右房负荷增加，P最大向量右偏所致，三者具有明显的一致性。由此认为，除高耸形P波外，园凸形和多形状P波亦是肺型P波的图形改变，而Pv1尖波可作为诊断肺心病的参考条件。

文献报道，肺心病P波电压的改变与疾病的病期(急重期、好转期)有关。故仅根据电压改变单项指标，会使部分好转期病人漏诊[8]。我们的研究表明，PⅡ波电压(0.20±0.01)mv有26例次，其中电轴≥70%的有24例次;伴Pv1尖波的有20例次。PⅡ(0.20±0.01)mv、P电轴≥+70°伴Pv1尖波三项同时存在的有20例次，如再加上PⅡ≥0.22mv组的75例次，共95例次，占全组的74.8%，提高诊断率15.8%。可见，对电压略低于诊断标准(P≥0.22mv)的病例，应综合考虑其电轴及伴随征象，有利于早期发现肺心病提高诊断率。正常右房除极向量指向前下偏左，P波平均电轴在-50°左右[9]。肺心病右房肥大时，P波向量环更向下且向右偏移，在心电图上表现为P波振幅增大，P电轴右偏(区别与其它疾病所致的右房肥大)。本研究90例肺心病患者P电轴≥-70°者107例次，占84.25%，与国内报告(84.3%)相近[9]。

综上所述，心电图对心肌炎有较高的敏感性有利于早期诊断，但因其特异性不强，结合自身免疫抗体及两维超声心动图(2-DE)检查，可以大大提高心肌炎的确诊率。而P电压、电轴及伴随征改变等心电图指征，特别是Pv1尖波，可有利于肺心病的早期诊断。