难治性肾病综合征证治初探

难治性肾病综合征是指符合肾病综合征诊断，经正规使用激素治疗后病情不能缓解(激素抵抗)，或频繁复发(半年中复发2次或一年中复发3次)，或激素依赖(足量激素可使病情缓解，一旦激素减量则复发)者［1］，其病因错综复杂，迄今尚未完全明了。因此，探讨中医药对难治性肾病综合征的治疗是一项颇具实际意义的工作。

1对病因病机的认识

肾病综合征根据其临床表现，属中医“水肿”、“腰痛”、“尿浊”范围。中医学对本病的认识是以典型的临床症状和病变过程为依据的。其病因，就外感而言，常见的有体虚邪盛、风寒湿热外袭，或劳汗当风，露卧潮湿，水湿浸渍，或疮毒内归等较多见。而在内伤之中，往往以素禀薄弱，烦劳过度，或饮食不节，或情志劳欲等为常见。上述诸因素导致脏腑紊乱，三焦水道不畅，封臓失司，精质外泄，蛋白尿、水肿、甚至于腹大、气喘等诸症而发为本病。

1.1内脏功能失调是难治性肾综的基础中医学非常重视人体的正气，认为内脏功能正常，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪难以侵入，则疾病无从发生，所谓“正气存内，邪不可干”。就肾病综合征临床表现而言，是在人体正气相对虚弱，卫外不固，抗病无力的情况下，病邪乘虚而入，使人体阴阳失调，脏腑功能紊乱，以致蛋白尿、低蛋白质血症、水肿等肾病综合征证候群发生，此所谓“邪之所凑，其气必虚。”这与现代医学认为肾病综合征的发病，大部分与免疫有关，而感染等往往是其诱发因素的论述有吻合之处。脏腑功能失调，尤其是肺脾肾三脏失司是关键。肺主治节，通调水道，因邪遏肺，肺失清肃，水气壅滞，为肿为胀。脾主运化，又主统摄，健运失职，肿满屡作：其统摄无权，中气下陷，精质外漏，则蛋白尿反复不已。肾藏精主气化，与膀胱为表里，能通调三焦水道，维持人体正常水液代谢。当肾失气化，表里隔阂，三焦水道不畅，则浮肿、气喘交作；由于封藏失职，精质不固，蛋白质从尿液流失。膀胱气化失司，以致水液代谢紊乱，水湿内停，精微外泄，亦发为本病。

1.2湿浊瘀血交织是难治性肾综的根本湿浊瘀血是人体受某种致病因素作用后在疾病过程中所形成的病理产物，这些病理产物形成之后，又能直接或间接地作用于人体的某一脏腑组织，引发多种病证，故其又是致病因素之一。［2］在难治性肾病综合征的病程中，往往会因病程缠绵，病情反复，脾肾之气愈虚，三焦功能失常，气化紊乱，湿浊内生。湿浊困于脏腑，阻于皮肉，以致肢体沉重，疲乏无力，浮肿反复；“久病必虚”、“久病必瘀”：由于脏腑功能失调，脏腑之气愈亏，正气不足，气血运行无力，凝滞不畅，入络成瘀。瘀血阻滞脉络，不通则痛，以致腰酸腰痛，面色黧黑萎黄。而瘀浊交织又加剧了肾病综合征的病理变化。现代临床研究认为，肾病综合征的高凝状态、高黏滞血症、纤维蛋白在肾小球内沉积、毛细血管内血小板聚集、肾静脉微血栓形成等病理改变，正是中医“湿浊、瘀血”证的内涵。

此外，难治性肾病综合征，往往病情反复，且经多方治疗，尤其是激素、细胞毒药物的应用，常常会出现心烦失眠、咽干口燥、舌红少津、脉弦细数等，是由于激素为阳刚燥热之品，服用剂量大，时间长，势必导致阳亢、耗阴，出现阴虚火旺证候；而细胞毒药物的应用，还会出现白细胞下降、疲倦乏力、少气懒言、食欲不振等，是由于细胞毒药物在抑制免疫、祛邪的同时，也耗伤正气，损及脾胃，继而出现脾肾气虚之证。

2对辨证论治的认识

难治性肾病综合征其病位在肾，涉及广泛，包括肺、脾、胃、三焦、膀胱及气血阴阳等。故治疗的原则是标本同治，所谓“标”是指诱因、症状、体征及并发症；“本”是指病因、发病机理及内在的病变。在用药方面，我们推崇中西结合。实践证明，对本病的中西医结合治疗，其疗效远高于西医治疗，也高于单纯的中医治疗。［3］因此，我们强调，西药激素、细胞毒药物治疗，必须规范，既要考虑到作用和疗效，又要注意到副作用；而中医药的治疗，我们认为应将宏观辨证与微观辨证有机结合起来，并针对使用激素等治疗的情况，因激素、细胞毒药物的应用，又改变了其疾病本身所表现的临床征象，因而尽最大可能减少激素的副作用，充分发挥其正面作用，以此来缩短疗程，减少复发率，提高疗效，即达到增效减毒作用。

基于上述认识，结合多年的临床实践，我们将难治性肾病综合征分为三个阶段进行辨治。

2.1激素初始治疗阶段在肾病综合征激素初始治疗，或难治性肾病综合征复发再次运用激素期，此时由于激素疗效尚未显示，低蛋白血症尚未纠正，水肿明显，面色苍白，畏寒怯冷，舌质淡，脉沉细等一派脾肾阳虚征象，以温阳利水法，自拟“肾病1号方”：制附子、桂枝、黄芪、白术、茯苓、车前草、杜仲、玉米须、川芎等。方取真武汤意(制附子、白术、茯苓)温肾散寒，健脾行水：加车前草利水消肿；加桂枝辛温，入肺与膀胱经，旨在加强温阳之力而有发散寒邪之功。《金匮要略》有“腰以上肿以发散为主，腰以下肿以利水为主”之说，此桂枝与车前相互，宣上利下，相得益彰；杜仲温肾扶正、玉米须利水泄浊，配合运用，扶正祛邪；更以川芎活血行气，为血中之气药，具祛风行气、活血化瘀之功，对肾综征有高凝状态现象有针对性作用。全方组合，有温脾肾，行水气，化瘀血作用。若高度浮肿，腹满甚则阴囊肿大者，加地蝼蛄、马鞭草以利水消肿活血和络；若气虚甚者，加大黄芪剂量至50g，以加强补气固本，并有“扩张血管、降血压”和“利水退肿”作用［4］；如血尿明显者，则去桂枝动血之品，并以花蕊石止血化瘀。

2.2激素大剂量应用后至撤减阶段在大剂量应用至撤减初期，病人往往出现药源性肾上腺皮质机能亢进的表现，如面色潮红，口干，烦热，精神亢奋，夜眠不佳，舌红，脉弦或细数等阴虚火旺、肝阳上亢之证。治宜滋阴降火，自拟“肾病2号方”：知母、黄柏、生地黄、牡丹皮、茯苓、枸杞、旱莲草、女贞子、虎杖、赤芍等。方取知柏地黄汤滋阴降火，合二至、枸杞子同为养肝益肾，共起“壮水之主以制阳光”作用；加赤芍味苦微寒，清热凉血，活血化瘀；虎杖利湿化浊，活血通络。全方组合，共奏滋阴降火、清热利湿、凉血化瘀之功。夜眠不佳者，加枣仁、合欢皮以养心宁神；精神亢奋甚至通晓达旦者，应加煅牡蛎、珍珠母以重镇安神。此阶段，如蛋白尿仍大量者，属于精气下泄，精质外漏，应在上述治疗的同时，采取塞流、澄源、复本的针对性治疗措施［5］。塞流，就是消除或减少尿蛋白的丢失，常用芡实、覆盆子、金樱子等；澄源，是指消除发生蛋白尿的病因，以祛风利湿、活血化瘀等法，择鹿含草、络石藤、雷公藤、牛膝、虎杖等：复本，是对疾病引起蛋白尿等精微物质耗伤所采取的补救措施，可加入龟版、鳖甲、何首乌等血肉有情之品，最终达到复本目的。

2.3激素撤减后期及维持阶段由于长期大量的激素运用，抑制丘脑—垂体—肾上腺轴，从而出现疲倦乏力，腰膝酸软，体胖懒言，脉细，舌淡红等脾肾气虚现象。同样，细胞毒药物的应用，也会出现上述脾肾气虚的证候。治宜补益脾肾之气，自拟“肾病3号方”：黄芪、太子参、白术、山药、茯苓、芡实、米仁、丹参、仙灵脾等。方中芪、术、山药、苓益气健脾，鼓舞正气；米仁健脾渗湿，芡实益肾固精，一开一合，固本达邪；丹参一味，功同四物，既能养血，又能活血，祛瘀生新，两全其美。太子参性味甘平，气阴两补，为善后良药。在激素撤减的时候，尤其是减量至生理剂量时，很容易出现“反跳”现象，因此应适当配合温阳之品，既能巩固疗效，又能阻止撤减激素后所引起的“反跳”复发现象［5］。加仙灵脾辛温祛风、温肾助阳即是此意。诸药合用，益气固本、养血和络，阴阳平补，以善其后。若口干咽燥，舌质偏红者，加石斛、芦根以养阴生津；若伴腰膝酸软、耳鸣眩晕者，加杜仲、枸杞、何首乌等以滋肾充髓。

3小结

难治性肾病综合征的发病机理复杂，根据肾病综合征的临床表现，属中医“水肿”、“腰痛”、“尿浊”范畴，其标在肺、其制在脾、其本在肾是其基本病机。其难治的原因缘于正气亏损、湿浊壅滞、脾肾俱虚，久病入络成瘀，因而从脾肾虚瘀辨证论治有其一定的优势。近年来，以应用激素为基础，联合细胞毒药物、抗凝及中医药等综合治疗，其疗效有了明显提高。但由于长疗程的激素和细胞毒药物的应用，其副作用也明显。因而如何减少激素、细胞毒药物所引起的副作用，而更好地发挥其正作用是治疗成功的关键。而于激素治疗的同时，往往会因激素而改变其临床表现，故宜采用分阶段辨治，分别以温阳利水、滋阴降火、补益脾肾之气治疗，既能减少激素的不良反应，又能提高机体免疫力，且能减少反跳现象和协助巩固疗效，从而提高缓解率。