眼科血证的论治体会

【摘要】试探中医对眼科血证的病因病机、治则及遣方用药的认识。病因病机主要表现为阴虚火旺，肝经血热，阳衰气虚及络伤出血，治则分别依据先宗唐宗海《血证论》：止血、祛瘀、宁血、补虚。以探索中医中药在眼科血证上的研究方向。

【关键词】血证；眼科；血府逐瘀汤；病因病机；辨证论治

笔者依据多年治疗本病的经验和研究，试探中医对眼科血证的病因、病机、治则的认识，并求正于同道。

1病因病机

《灵枢·邪气脏腑病形篇》“十二经脉，三百三十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”。故外感六淫、内伤七情、劳倦之损、饮食不节、跌仆、金刃所伤均可导致血气逆乱，阴阳失调，脏腑偏衰，而引起目之疾患。对于目衄的发病机理历代医家均有较多的论述，综之所述不外乎气虚、血热、气滞、阳亢、血瘀。《灵枢·大惑论》曰“五脏六腑之精气皆上注于目而为之睛”［1］，五脏皆能致病，这是因为脏与气血及目有非常密切的关系。

1.1阴虚火旺血为阴精，其动多位于火，劳损伤阴，阴虚生内热，水不制火，最易扰动阴分之血而引起视网膜出血，临床最多见为视网膜静脉周围炎，视网膜静脉阻塞，糖尿病性视网膜病变等眼病。可由酒色过度，亡血失精，或者大病以及慢性病长期持续发作而引起，是肺肾真阴不足，虚火上炎，迫血妄行，溢于清窍。

1.2肝经血热肝阳偏亢，肝为刚脏，相火内寄，主动主升，惟懒肾水以滋，如果水亏不能涵木，肝木旺，肝阳上升，化风及火，风火扰动，不但影响肝藏血与调节血行的功能，且能直接阻塞清窍脉络，影响血行而致眼内出血，此多见于视网膜静脉阻塞，动脉硬化性与高血压性视网膜病变等眼病，如发生于老年人而以情绪波动为诱发因素。

1.3阳衰气虚血之行于诸经，必赖气以统帅，而脾输精气上贯于目，脾主运化水谷，为气血生化之源，脾气统血，血养目窍，脉为血之府，诸脉皆属于目，目得血而能视，而血液之所以能运行眼络之中不致外溢，有赖脾气统摄，如果脾为饮食、劳倦或忧思所伤，失去统血之能，就会引起失血而发生本证。肾为先天之气所出，为水火之脏，肾阴不足，水亏无以制火，亦能引起出血，肾阳虚衰，不能摄血，以致虚火上浮，亦能直接或间接影响眼内血液之运行而发生眼底出血，这些病因多见于视网膜静脉周围炎，与糖尿病性视网膜病变。

1.4络伤出血气滞血瘀，外物伤目，血络受损，溢于络外，或撞击伤目，虽未见络伤出血，但组织受伤，气血失和。多见于外伤性前房出血，外伤性眼底出血，眼睑出血等。

2论治思路

鉴于本证发生原因复杂，所以治疗用药，必须结合体征，探索病因病机，从中分辨阴阳虚实、有火无火而图治。眼科血证在治疗上不外乎止血、去瘀、宁血、补虚。

2.1止血对于眼内血证，第一要止血，出血不止瘀血（离经之血）增加，视力会继续下降。临床上见眼睑青紫肿痛，结膜下点片状新鲜出血，色若胭脂，前房见血平面或浮游血细胞，玻璃体内鲜红色血块或见絮网状混浊，视网膜有点片状鲜红出血或以视盘为中心的放射状出血。如视网膜静脉周围炎等炎症性出血，多为血热，可用凉血止血法；如高度近视等变应性出血，多因血虚可用补血止血法；如高血压视网膜病变，视网膜静脉阻塞等阻塞性出血，多为血瘀，可用活血止血，治疗上均以止血为要。基础方选生蒲黄汤。

2.2祛瘀临床上常见眼睑血肿逐渐消退，皮肤色泽黄或皮色如常，结膜下出血色泽由紫红渐变为桔黄，黄色或完全消退，前房积血部分吸收或者暗红，甚至角膜血染呈淡黄色，眼底见暗红色出血及渗出。一般在停止出血2～3周后，未见继续出血时用此法，以祛瘀生新，引血归经［1］。《痹证录》指出：治血必须理气，无形生有形，血病治气是治疗血症的一个主要方法，气为帅，血为气母，气滞则血瘀，血瘀亦可致气滞，所以在活血化瘀的基础上辅以行气解郁。在调理气机的同时，还顺注意治水，《血证论》指出“气生于水……，气与水本属一家。治气即是治水，治水即是治气……水行则气行，水止则气止”与“水病而累血……失血家往往水肿，瘀血化水亦发水肿……”如眼底是白色渗出灶，瘀血日久可累积黄斑，出现黄斑水肿。死血不去新血不生，目内脉胳丛生，又可发生新生血管性青光眼，即乌风内障。黄斑囊样水肿和乌风内障均属血病及水，为出血之后瘀血作为第二病因对视网膜的损害所致。因此，结合久病多瘀多痰之说，此期在去瘀的基础上还要结合理气、治水，并痰瘀同治之法。治疗仍用血府逐瘀汤为基本方，眼底渗出多，为痰瘀同病，合用二陈汤化裁；黄斑囊样水肿及软性渗出或并发乌风内障，为血水同瘀，宜合五苓散加减；气虚血瘀者，治以益气活血，补阳还五汤加减。

2.3宁血病由素体阳盛，易于肝气不疏，郁怒伤肝，郁而化火，肝阳上亢，宜在辨证遣方用药基础上，选加疏肝解郁清泄肝火，平肝潜阳之柴胡、白芍、夏枯草、龙胆草、栀子、丹皮、钩藤、牛膝、石决明使肝气条达，肝火清泄，肝阳平降。血无从妄行，若肝肾阴虚，酌加生地黄、熟地黄、麦冬、玄参、枸杞子、女贞子、知母、生牡蛎以益阴填精，壮水增液，血不妄行，起到宁血的作用。治病求本，宁血法目的为了消除病因，因此它不是用于消瘀之后，而是贯穿于本证治疗的全过程。

2.4补虚本证后期，主要形成机化。主要表现为玻璃体内白色机化物或有增殖性网脱，眼底机化灶，网膜呈暗黄色。因眼内组织长期受瘀血的损伤，玻璃体、视网膜功能受损，正气已虚，同时有难消散之增殖机化物，表现为虚实夹杂证，故以扶正散结，标本兼治。血虚者加以补血益气，常以八珍汤加减，血伤及精，精血两亏，表现为肝肾不足之头晕耳鸣，腰膝酸软等症，宜补肝肾，益精血，可选用滋补与活血一体的驻景丸加减；血滞瘀积，可从化痰散结、去瘀散结、消食散结三方面入手，选用浙贝母、海藻、昆布、半夏、三棱、莪术、穿山甲、山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等三类软坚散结的药联合，并与扶正明目方配合，使机化物消散；肝阳上亢，主以平肝，药如石决明、珍珠母、广地龙、菊花、钩藤；气虚主以补气，药如党参、黄芪、白术；气滞佐以理气，药如川芎、陈皮。

3讨论

本病发生原因复杂，所以治疗用药，必须结合体症，探求病因病机，从中分辨阴阳虚实，有火无火而图治。实症宜泻，虚症宜补，阳症实症多为外伤，阳热沸郁，火热上炎，治宜清热活血、止血。出血必伤血，热象减退，还亦滋阴补血。而眼为肝窍，网膜出血为瞳神之内疾患，属于肾经，因而选用药最好为肾肝二经而走空窍。同时其病由虚损而引起的为多，所以用药不宜过分克伐，使用破血祛瘀的药宜行中有补。

4病案举例

患者，男，42岁，2007年3月2日来就诊，主诉右眼突然视力模糊伴变形1周，并诉有工作繁忙，压力大，心烦气闷。检查视力，右眼0.15，左眼1.2，右眼底可见颞上技静脉纡曲怒张，时隐时现于火焰状出血，出血累积黄斑部，中心窝反光消失，舌质紫暗，苔薄白，脉弦。证属气滞血瘀，脉道阻塞，血不归经。治宜疏肝理气，活血通脉。药用血府逐瘀汤：当归10g，生地15g，桃仁6g，枳壳10g，赤芍10g，柴胡8g，桔梗6g，川芎10g，牛膝10g，茯苓10g，白芍10g，香附10g，丹参15g。服两周，右眼视力0.4，出血明显吸收，黄斑区水肿，上方加泽兰15g、益母草20g，再服15剂，右眼视力1.0，眼底出血基本吸收，黄斑区中心窝反射可见。

按：本例为视网膜中央静脉阻塞，由于气滞血瘀所致，方用血府逐瘀汤加逍遥散以活血通脉，疏肝理气，取气行则血行之意，“血不行则为水”，脉道瘀阻黄斑区水肿视力不能提高，方中除白术、茯苓益气健脾利湿外，重用活血利水药泽兰、益母草，收到较好的疗效。